短暫性腦缺血發作126例臨床分析

王 識

2002 年,短暫性腦缺血發作(TIA)研究組提出TIA的新定義[1],即由于局部腦或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損發作,典型臨床癥狀持續不超過1 h,且無急性腦梗死的證據。許多病人在 TIA發生后會進展為卒中,甚至死亡。因此,對TIA病人應明確病因,予以正確的預防以阻止其病情進展,改善預后。本文通過對126例首次TIA病人進行90 d隨訪,對MR彌散加權成像(DWI)表現以及危險因素與預后之間的關系進行分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2006年 3月—2009年 6月急診、門診及神經內科住院TIA病人 126例,其中男74例,女52例,年齡30歲～90歲(57.53歲±12.35歲)。符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的TIA診斷標準[2],并結合頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實。

1.2 臨床表現 頸內動脈系統TIA共75例,表現為偏側肢體或單肢的癱瘓、感覺障礙、面癱、單眼黑矇及偏盲等。椎基動脈系統TIA共51例,表現為眩暈、惡心、嘔吐、眼震、復視、吞咽困難、構音障礙、共濟失調、交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、短暫性意識喪失及短暫性全面遺忘等。

1.3 方法

1.3.1 觀察項目 由專科醫師詳細詢問病人的病情(入院前1周內及住院期間TIA的發作次數,持續時間)并進行神經系統查體,檢測血壓、心電圖及空腹血糖、血生化。所有病人在病后就診24 h內進行頭部CT平掃,均在病后3 d內行MRI檢查。

1.3.2 治療及隨訪 急性期給予改善循環,抗血小板聚集治療,發作頻繁者給予抗凝治療,慢性期給予抗血小板聚集及降脂穩定斑塊治療。90 d后進行隨訪。

2 結 果

2.1 影像學檢查結果 本組病人CT檢查發現有腦梗死灶43例(34.1%),MRI發現有腦梗死灶79例(62.7%),其中DWI異常者34例(27.0%,有2例常規MRI未發現異常),DWI正常者92例,發生血管事件 4例(4.3%),DWI異常與DWI正常病人血管事件發生率比較差異有統計學意義(χ2=13.97,P＜0.001)。詳見表1。

表1 126例TIA病人的影像學表現 例(%)

2.2 隨訪結果 126例病人均進行90 d隨訪,其中24例(19.0%)發生腦梗死。10例(7.9%)發作頻率無明顯變化,14例(11.1%)頻率減少,78例(61.9%)未發作。其中18例(14.3%)1個月內發生腦梗死,3例TIA病人死于腦梗死,均為幕上大面積梗死。

2.3 不同年齡段梗死發生率比較 31歲～40歲9例,發生梗死3例(33.3%);41歲～50歲24例,發生梗死 3例(12.5%);51歲～60歲45例,發生梗死7例(15.6%);61歲～70歲30例,發生梗死5例(16.7%);71歲～80歲 16例,發生梗死4例(25.0%);81歲～90歲2例,發生梗死2例(100.0%)。隨著年齡的增長,TIA病人發生梗死的幾率逐漸增加。

2.4 TIA累及的腦血管系統及腦梗死的發生率 頸內動脈系統TIA組75例中21例(28.0%)發生腦梗死,椎基底動脈系統TIA組51例中3例(5.9%)發生腦梗死。兩個系統預后構成不同(P＜0.05)。詳見表2。

表2 頸內動脈系統與基底動脈系統TIA轉歸 例

2.5 相關危險因素分析(見表3)

表3 高血壓、糖尿病與TIA轉歸 例(%)

3 討 論

在臨床工作中,病人在 TIA發生后會進展為完全性卒中[3],造成嚴重的神經功能缺損,甚至死亡。因此,對TIA病人應引起足夠重視,及時明確TIA的病因。予以正確的二級預防有可能阻止其病情進展,改善其預后。

對于TIA的評估,常規CT和MRI檢查都有一定的局限性,而DWI檢查卻有無可比擬的優勢。臨床研究表明,DWI評價TIA損傷的敏感性和特異性高于常規CT和MRI[4]。本組中DWI就發現2例常規MRI未發現的新鮮病灶。由于DWI異常反映的是TIA病人存在病變部位的急性腦損傷,所以很容易理解其預后較DWI正常的TIA病人差。本研究根據MRI表現,將TIA病人分為DWI異常組和DWI正常組,結果發現兩組之間的預后差異有統計學意義(P＜0.001),與上述結果相符。因此,對DWI異常的TIA病人,臨床醫師應當給予更多的關注,早期干預,恢復血供,使DWI顯示的腦損傷區可以逆轉。

TIA是腦梗死的重要危險因素,TIA后缺血性腦卒中的風險性增加。國外研究表明TIA后腦梗死的發生率一周內為7%～8%,1個月內為12%[5,6]。本組研究也得出TIA后腦梗死的發生率90 d內為19%的結論。在TIA發作時,尋找各種卒中的危險因素并進行干預,可推遲或防止卒中的發生,具有相當大的臨床意義。

TIA及腦梗死的病因主要與動脈粥樣硬化有關。有研究顯示動脈粥樣硬化與高齡、高血壓、糖尿病等危險因素顯著相關[7]。控制這些危險因素,對TIA的預后具有很重要的意義。3.1 年齡 隨著年齡的增長,動脈粥樣硬化逐漸加重[8],缺血性腦血管病的發生也逐漸增加,55歲以后年齡每增加10歲,腦卒中的危險呈雙倍升高。本組結果亦顯示40歲以后隨著年齡的增長TIA發展為腦梗死的幾率亦明顯增加,至80歲～90歲,梗死幾率為100.0%。

3.2 高血壓 本組研究中,有高血壓的TIA病人腦梗死的發生率為24.5%,較對照組發生腦梗死的幾率17%明顯增高。高血壓是腦卒中最重要的危險因素。它既通過動脈纖維性硬化引起大血管病變,又通過小動脈纖維素樣壞死引起小血管損傷。同時亦由于血壓波動,病變血管的血流量減少,出現缺血癥狀。有人做過研究單純收縮壓增高的老年人隨訪4年后,降壓治療組比對照組腦卒中的病死率降低了58%,因此積極控制血壓對病人的預后有很大益處。

3.3 糖尿病 高血糖在血管組織細胞水平引起一系列異常變化,如氧化應激等,加快了動脈粥樣硬化的進程。糖尿病病人不僅顱內大、中、小血管的粥樣硬化性改變嚴重,而且常伴有小動脈和毛細血管的微血管病變,較非糖尿病病人更易發生卒中。本研究對部分上述危險因素進行探討,并得出年齡、發病部位與TIA90 d轉歸有明顯的相關性,高血壓、糖尿病與預后亦有一定關聯。因此,積極控制這些危險因素,進行一級、二級預防,對腦血管病的預后有相當大的益處。

TIA發病部位分為頸內動脈系統和椎-基底動脈系統,兩個系統的病人預后不同,有研究證實椎-基底動脈系統發生腦梗死的幾率相對較少,本研究也證實這一點。

綜上所述,TIA的危險因素與其轉歸有著密切的關系,尚需進行大量的臨床工作以求更加深入的探索和完善。

[1] Albers GW,Caplan LR,Easton JD,et al.Transient ischemic attackproposal for a new definition[J].N Engl J Med,2002,347:1713-1716.

[2] 中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[3] 許冬梅,孫懷軍,李昆,等.短暫性腦缺血發展到腦梗死危險因素的分析[J].臨床神經病學雜志,2006,19(3):207-209.

[4] T akayama H,Mihara BR,Kobayashi M,et al.Usefulness of diffusion-weighted MRI in the diagnosis of transient ischemic attacks[J].No T o Shinkei,2000,52(10):919-923.

[5] Lovett JK,Dennis MS,Sandercock PA,et al.Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack[J].Stroke,2003,34(8):138-140.

[6] Coull AJ,Lovett JK,Rothwell PM.Population based study of early risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke:Implications for public education and organisation of services[J].BMJ,2004,328(7435):326.

[7] 華揚,鄭寧,凌晨.動脈粥樣硬化危險因素與頸動脈和缺血性卒中的相關性[J].中國腦血管病雜志,2004,1(2):69-72.

[8] 黃小欽,賈建平.短暫性腦缺血病人頸動脈粥樣硬化及相關危險因素分析[J].北京醫學,2005,27(2):85-87.