醒腦靜聯合血液透析灌流治療尿毒癥腦病療效觀察

趙淑珍,劉光珍

尿毒癥腦病為慢性腎衰竭尿毒癥期血液透析病人的常見多發并發癥,嚴重危害血液透析病人的健康生存。本研究旨在觀察醒腦靜聯合血液透析灌流治療尿毒癥腦病的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月—2010年9月在山西省中醫院血液透析室透析的尿毒癥腦病病人40例。全部病例均符合《中華內科雜志》編輯部座談會的尿毒癥診斷標準;符合尿毒癥腦病的診斷標準[1]。符合中醫腎衰病風動證。排除標準:經證實為精神病病人、重度神經官能癥、更年期癥候群者;藥物性精神癥狀;合并重度以上腦梗死、腦栓塞、腦出血等;18歲以下,75歲以上,對試驗藥物過敏者。40例病人,男22例,女18例;年齡45歲～67歲,平均56歲;血液透析療程6年～12年。其中 8例呈昏迷狀態,6例呈譫妄狀態,6例頻繁抽搐狀態,8例呈嗜睡狀態,12例為肢體不自主抖動者,每位病人均行相關檢查排除腦血管意外等其他因素引起的意識改變。原發病:慢性腎炎20例,高血壓腎病8例,糖尿病腎病 8例,慢性間質性腎炎4例,均規律透析半年以上,透析充分。隨機分為治療組與對照組各20例。中醫辨證屬風動證。西醫診斷為慢性腎衰竭尿毒癥期,尿毒癥腦病。兩組病情程度、合并疾病、合并用藥等比較無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 醒腦靜注射液(無錫濟民可信山禾藥業股份有限公司生產,批準文號:國藥準字Z32020563)20 mL/d～40 mL/d加入5%葡萄糖或生理鹽水100 mL靜脈輸注,1次/日,每月治療2周,連用3個月。并行血液透析,3次/周,每次4 h;血液灌流(hemoperfusion,HP)3次/2周,血液灌流采用組合型人工腎。材料:血液透析采用德國費森尤斯血透機,透析器為合成膜,透析液為碳酸氫鹽透析液(珠海麗珠生物有限公司生產的130血液灌流器)。血液通路:動靜脈內瘺者行內瘺穿刺,其余為股靜脈或頸內靜脈插管建立通路。具體操作:采用灌流器與透析器聯合作灌流透析(HP+HD)治療。灌流器串聯在透析器之前,以免透析器脫水后,血液濃縮,使血流阻力增大,并易致灌流器凝血。血流量200 mL/min,透析液流量每次500 mL,先灌流透析2 h,達到飽和后取下灌流器,再繼續透析2 h,總計治療時間為4 h。

1.2.2 對照組 僅用血液透析及血液灌流,方法同上。兩組療程均為3個月。

1.3 觀察指標 觀察治療前后臨床癥狀及體征變化:主癥:手足搐搦,抽搐驚厥,譫妄;次癥:倦怠乏力、食少納呆、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、腰酸膝軟,具備主癥兩項,次癥三項即可,根據有無及程度分為無、輕、中、重 4級,分別記為 0分、1分、2分、3分,于治療前后每例累計平均積分統計[1]。觀察治療前后血尿素氮肌酐值、腦電圖變化及不良反應。

1.4 療效評定標準

1.4.1 慢性腎衰竭尿毒癥腦病療效 顯效:意識狀態完全恢復至正常,抽搐及肢體抖動消失;有效:意識狀態有所恢復,但未恢復至正常,昏迷、譫妄及嗜睡減輕,抽搐及肢體不自主抖動好轉;無效:維持原狀態。

1.4.2 中醫證候的療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[2]。

1.4.3 KT/V值療效評定 KT/V作為透析是否充分的指標,KT/V應該至少＞1.2[3]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 12.0統計軟件,療效觀察采用百分比,計量資料采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組癥狀療效比較 經醒腦靜聯合血液透析灌流治療尿毒癥腦病療效評定。治療組顯效10例,有效 7例,無效3例,總有效率 85%;對照組顯效 9例,有效 6例,無效5例,總有效率75%。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組顯效及有效多發生在HD和HP治療結束靜脈輸注醒腦靜后1 h～24 h,無效的3例中,2例抽搐病人,l例為昏迷病人。所有病人觀察期間均存活,未發生重大心腦血管并發癥。

2.2 兩組腎功能比較 兩組治療后腎功能肌酐、尿素氮指標明顯降低(P＜0.05)。但組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后腎功能比較( ±s)

表1 兩組治療前后腎功能比較( ±s)

組別 n BUN mmol/L Scr mol/L KT/V值治療組 治療前 20 27.23±1.72 1 031.18±17.42治療后 20 8.14±1.531) 765.24±18.671) 1.43對照組 治療前 20 25.97±1.86 1 050.18±21.78治療后 20 8.02±2.011) 776.06±19.171) 1.37與同組治療前比較,1)P＜0.05

2.3 兩組中醫證候療效(見表2)

表2 兩組中醫證候療效比較

2.4 兩組治療前后腦電圖變化 治療前后腦電圖變化有明顯改善(P＜0.01),組間比較治療組腦電圖改善更明顯(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后腦電圖變化比較( ±s) 波/秒

表3 兩組治療前后腦電圖變化比較( ±s) 波/秒

組別 n α β δ θ治療組 治療前 20 0 0 6.23±2.21 4.25±1.43治療后 20 10.32±2.811)2) 13.43±3.121)2) 01)2) 01)2)對照組 治療前 20 0 0 5.34±1.87 4.33±1.35治療后 20 8.32±2.42 10.21±2.75 0 0與組同組治療前比較,1)P＜0.01;與對照組治療后比較,2)P＜0.01

3 討 論

隨著尿毒癥透析時間的延長,尿毒癥腦病發生的幾率明顯升高,尿毒癥腦病即為在尿毒癥的基礎上出現神經系統的癥狀及體征,但需排除其他因素導致的神經系統損害,如腦血管疾病、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒等。慢性腎衰竭病人出現中樞神經系統癥狀時應考慮尿毒癥腦病[4]。

尿毒癥腦病特別是合并有意識障礙時75%腦電波的節律及波幅均有改變。腦電圖檢查對判斷尿毒癥病情有很大幫助,可作為動態觀察方法,其主要所見為慢波,同時常見δ和θ波增多[5]。正常的α波、β波被普遍的δ、θ波所代替,頻率減慢的同時波幅相應增高,其改變的程度與腦病成正比。

尿毒癥腦病屬祖國醫學“腎衰病風動證”范疇。從中醫辨證分析,尿毒癥主要病機為本虛標實,脾腎衰敗,濕濁內留。由于陰陽互根、脾腎氣虛或脾腎陽虛必然導致陽損及陰,形成氣陰兩虛或陰陽兩虛,同時脾腎虛損也會波及肺、心、肝三臟。因此,尿毒癥的病機錯綜復雜,虛實并見、陰陽失調、濕毒化熱、寒熱交錯等情況都可以出現[6]。而尿毒癥神經精神癥狀的發生,可以因濕聚生痰,痰蒙清竅所致,亦可因病及下焦肝腎,陽損及陰、陰分耗虧、虛風內動所致。根據尿毒癥病機特點,中藥治療宜予健脾補腎,通腑瀉濁、清熱解毒、滌痰開竅、養陰平肝熄風、活血行水,使五臟功能平衡,臟腑復元,邪濁外出。故治療本病當以清熱解毒,涼血活血,開竅醒腦為主。醒腦靜注射液主要由安宮牛黃丸研制而成。方中麝香開竅、醒腦;冰片、郁金芳香走散,通竅開閉,以助麝香開竅醒腦之功效,明顯改善尿毒癥腦病的臨床癥狀。?，F代藥理研究證明,醒腦靜具有降低內啡肽水平,清除自由基的作用。并能明顯改善顱腦損傷后腦組織毛細血管通透性,減少滲出,改善腦低氧,降低顱內壓等[7]。

導致尿毒癥腦病的“神經毒素”至今尚未闡明,很可能是滯留的“中分子”,有四種胍基復合物,即肌酐、胍、胍基琥珀酸和甲基胍,在尿毒癥病人血漿、腦脊液和腦中顯著增加,而另一些胍基相關的代謝產物不升高或輕度升高,還有一些甚至下降,表明尿毒癥胍基參與尿毒癥腦病[8],還有一些中分子物質如甲狀旁腺激素、氨甲酰化蛋白質、硫酸吲哚吩等與尿毒癥腦病有關。腎衰竭后,體內多種毒素對人體神經系統造成損傷,常規血液透析、透析濾過以及腹膜透析均無法對中分子毒素形成有效清除[9]。

血液透析適用于水溶性高,低分子,不與蛋白質或血漿成分結合或結合疏松的物質。血液灌流是借助體外循環,將血液引入裝有固態吸附劑的容器中,通過吸附作用清除外源性和內源性毒物、藥物及代謝廢物等,從而達到血液凈化的目的。目前多用于搶救藥物和毒物中毒,血液灌流技術是近年來對血液透析病人實施的一項特殊的透析技術,是一種吸附型的血液凈化技術,能增加中分子毒素的排泄,能有效清除炎癥細胞因子及炎癥介質,預防臟器功能衰竭。

由于HP不能調節尿毒癥病人體內的水、電解質及酸堿平衡失調,故一般不單獨使用,需要HD和HP聯合使用,充分發揮了HD和HP的各自優點因HP可有效清除中分子物質而HD能有效清除小分子物質,且HD能有效調節酸堿平衡紊亂,聯合應用可提高血液的清除率,達到治療尿毒癥腦病的目的。

對常規血液透析療效不滿意的尿毒癥腦病病人,抓住時機,盡早采取透析灌流治療。值得注意的是,搶救治療尿毒癥腦病采取組合腎(血液透析灌流)發揮了清除導致尿毒癥腦病的“神經毒素”小分子和中分子物質優勢互補的作用,支持各臟器功能,保持內環境平衡,并清除炎癥介質,下調炎癥反應,并且提供營養和代謝支持,為危重病人搶救創造有利條件。但在搶救時要注意血液透析灌流并發癥的處理:如出血、凝血、溶血、失衡綜合征、發熱等,避免并發癥發生。本研究結果表明:醒腦靜聯合血液透析灌流治療尿毒癥腦病,中西醫結合急救處理治療,清除中分子物質和催醒等傳統治療方案相結合,促進尿毒癥神經精神損傷癥狀的消失,提高了搶救成功率。且用藥方便,無明顯不良反應,可用于難以治療的尿毒癥腦病。

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