主動免疫聯合絨毛膜促性腺激素治療原因不明習慣性流產臨床療效觀察

李詠梅，張 麗，申小靜，楊 光，劉 玲

（河南省人口和計劃生育科研院生殖技術研究室，河南鄭州 450002）

臨床上連續3次或以上的反復自發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）稱為習慣性流產（habitual abortion，HA）[1]，對于RSA應及早查找病因和積極治療。排除了遺傳、內分泌、生殖器官解剖異常、生殖系統感染和自身免疫性疾病等的習慣性流產稱為原因不明習慣性流產（unexplained habitual abortion，UHA），或原因不明反復自發性流產（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。UHA 是產科的一大難題，目前沒有很確切的治療方法。自1981年Taylor等[2]應用主動免疫治療的方法治療UHA取得良好的臨床效果后，主動免疫治療方法受到廣大臨床和科研工作者的關注。本文中筆者應用主動免疫治療聯合絨毛膜促性腺激素治療UHA取得了較好的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年10月～2008年12月在我中心就診的UHA患者 118 例，年齡 21～42 歲，平均（30.00±2.96）歲；流產次數2～5次，平均（3.0±0.8）次。 患者均符合 UHA 的診斷標準：已發生3次或3次以上早期自然流產；無生殖系統畸形；無生殖系統感染；排除黃體功能不足等內分泌異常；排除自身免疫性原因：抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗可抽提核抗原抗體（ENA）、狼瘡抗凝物篩查等自身免疫抗體均陰性；夫妻雙方染色體核型分析正常；男方精液常規正常，肝炎標志（甲、乙、丙、戊型）、梅毒、艾滋病檢查均無異常。如果丈夫有異常情況，可采用健康第三方血液。將其分為實驗組87例，妊娠前應用主動免疫治療，妊娠后主動免疫加強并聯合HCG針治療；對照組31例，妊娠后單純采用HCG針治療。

1.2 方法

抽取丈夫或健康的無關第三者肝素鈉抗凝靜脈血30 ml，與等量Hank′s液混合稀釋。沿管壁緩慢鋪在2管10 ml淋巴分離液上面，用無菌瓶塞封閉離心管，以2 500 r/min水平離心30 min，吸取淋巴細胞分離液與稀釋血漿界面之間的白膜層，生理鹽水洗滌2或3次，1000～1500r/min，每次離心10 min。最后將細胞溶于生理鹽水，細胞濃度調至（20～30）×106/ml，總體積1 ml。

注射方法：參照文獻[1]將上述制成的淋巴細胞懸液1 ml，于患者前臂內側處作皮內放射狀3～5點注射。患者于孕前注射2次，每次間隔3周，3次注射后鼓勵懷孕，早孕后每3個月加強一次，共注射2次，同時加用HCG保胎治療，肌注HCG 5 000 IU/次，2次/周，持續至孕14周。注射后3個月內仍未孕，則每3個月加強一次免疫治療，直至受孕。成功受孕后有先兆流產癥狀者，增強治療1～2次，每3周重復1次。

對照組不進行主動免疫治療，懷孕后應用HCG保胎治療，肌注 HCG 5 000 IU/次，2次/周，持續至孕 14周。

1.3 臨床療效判斷標準

兩種治療方法均以足月分娩活胎為妊娠成功標準。

1.4 統計學方法

采用χ2檢驗，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結果

UHA患者主動免疫聯合HCG與單純HCG治療UHA的療效比較，聯合治療組妊娠成功率為86%，顯著高于單純HCG 治療組（26%）（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組妊娠成功率比較

3 討論

UHA是育齡期婦女常見的妊娠并發癥，臨床發病率為2%～5%[3]，用常規的治療手段，注射黃體酮（progesterone，P）或HCG針，并輔助臥床休息進行保胎，往往療效不佳，常以再次流產告以失敗。UHA的病因極其復雜，發病機制尚未完全明了，深入研究UHA的發病機制，積極尋找安全高效的UHA治療方案對提高再次妊娠成功率具有重要意義。

攜帶50%夫源性基因的胎兒對母體來說好似半同種異體移植物，然而胚胎能夠在母體內正常生長發育，這是由于母體內存在復雜的免疫平衡機制，免疫平衡狀態被破壞，將導致病理妊娠，甚至流產[4]。1981年Taylor等[2]報道對4例UHA患者進行主動免疫治療后，有3例成功分娩后，各國的研究者嘗試采用丈夫或第三者淋巴細胞、滋養葉細胞等多種免疫原主動免疫患者，使再次妊娠成功率達58%～90%，且對出生嬰兒追蹤研究并未發現異常，表明主動免疫不僅有效且對母胎均是安全的[3-5]。各國的研究者們都在努力探求主動免疫治療的機制問題。徐嵐等[6]用流式細胞儀測定發現UHA患者血中CD3+、CD16+CD56+細胞的百分率及CD4+/CD8+比值增高，采用主動免疫治療35例UHA患者再次妊娠成功率為92%，并且主動免疫后UHA患者CD3+、CD16+CD56+細胞百分率及CD4+/CD8+比值下降（P＜0.05）。日本Niigata大學醫院研究表明，UHA患者主動免疫治療后再次妊娠成功率為79%，TH2細胞百分比在所有患者中均顯著升高，TH1/TH2均明顯下降，進一步誘導免疫耐受[7]。這些研究均說明主動免疫治療對UHA患者的免疫系統進行了有效調整。

我中心采用妊娠前應用主動免疫治療，妊娠后主動免疫加強并聯合HCG針治療HA患者87例，妊娠成功率達到86%，與文獻報道基本相符。同期單純應用HCG針治療HA患者，妊娠成功率只有26%，有顯著性差異，再次說明主動免疫治療的有效性。本研究還發現，主動免疫治療對母嬰雙方都是安全的，無不良反應出現。僅在進行免疫治療初期，患者注射淋巴細胞時，注射處有時會出現紅腫、水泡、瘙癢。隨著治療進行，此不良反應會逐漸減弱，進而消失，臨床跟蹤調查表明，進行主動免疫治療的患者及其足月分娩的胎兒均健康無恙，筆者再次證明了主動免疫治療的安全性。目前研究表明聯合療法的療效優于單獨主動免疫，可能是因為HCG能刺激母體淋巴細胞釋放封閉因子，介導免疫調節，誘導活化的淋巴細胞產生Th2細胞因子[7-8]，并且HCG可以刺激妊娠黃體分泌雌激素和孕激素，改善內膜的著床條件，促進胎盤血管生成、胚胎生長發育。

隨著生殖免疫學的發展，UHA的發病機制及主動免疫治療機制將得到進一步闡明。本研究結果認為淋巴細胞主動免疫聯合HCG治療UHA簡單方便、經濟實用，易被患者接受，具有較可靠的臨床應用價值。

[1]林其德.原因不明復發性流產的基礎與臨床研究進展[J].中華婦產科雜志,2003,38(8):481-483.

[2]Taylor C,Faulk WP.Prevention of recurrent abortion with leucocyte transfusion[J].Lancet,1981,318(8237):68-70.

[3]Coulam CB,Clark DA,Beer AE,et al.Current clinical options for diagnosis and treatment of recurrent spontaneous abortion [J].Am J Reprod Immunol,1997,38(2):57-74.

[4]Ksouri H,Zitouni M,Achour W,et al.Recurrent pregnancy loss related to immune disorders[J].Ann Med Interne(Paris),2003,154(4):233-247.

[5]Adachi H,Takakuwa K,Mitsui T,et al.Results of immunotherapy for patients with unexplained secondary recurrent abortions [J].Clin Immunol,2003,106(3):175-180.

[6]徐嵐,張新能.原因不明習慣性流產患者主動免疫前后細胞免疫功能的變化[J].汕頭大學醫學院學報,2005,18(1):33-35.

[7]Szpakowski A,Malinowski A,Glowacka E,et al.The influence of paternal lymphocyte immunization on the balance of Th1/Th2type reactivity in women with unexplained recurrent spontaneous abortion[J].Ginekol Pol,2000,71(6):586-592.

[8]郝桂琴,李蓉.聯合主動免疫治療原因不明習慣性流產療效分析[J].生殖醫學雜志,2006,15(6):366-368.