延遲PCI治療心肌梗死患者的臨床觀察

張澤萍 陳素芹 孫麥春 李立鵬

開通梗死相關動脈的血流是目前改善急性心肌梗死患者預后的主要措施。直接PCI被認為是目前重建血管的最佳手段［1］，對耽擱了緊急PCI時機的AMI患者可行延遲PCI，達到充分持續開通相關動脈的目的。但其療效如何尚未完全肯定，本研究通過延遲PCI與藥物治療組比較，探討延遲PCI治療AMI的療效。

1 對象及方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年1月，在本院住院首次發作急性心肌梗死的患者98例，發病＞12 h，隨機分為延遲PCI組和藥物治療組。并依患者年齡、性別、發病時間給兩組進行了匹配，使兩組的基本情況保持平衡。延遲PCI組50例，男34例，女16例，年齡45～72歲，平均(56.02±7.43)歲，廣泛前壁心梗2例，前壁、側壁心梗32例，下壁心梗16例。藥物治療組48例，男32例，女16例，年齡46～71歲，平均(57.05±7.87)歲，廣泛前壁心梗3例，前壁、側壁心梗31例，下壁心梗14例。納入標準:①持續性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油無緩解;②心電圖至少相鄰兩個導聯的ST段導管，胸導≥0.2 mV，肢導聯≥0.1 mV;③心肌酶或肌鈣蛋白＞正常值上限的兩倍以上。排除標準:①既往有陳舊性心肌梗死的病史;②合并其他原因的心臟病或心功能不全;③有嚴重的肝、腎功能不全。

1.2 方法 急性心梗發病＞12 h，經過藥物治療后病情平穩，在10～14 d行PCI術。術前阿司匹林300 mg，氯比格雷300 mg。術中操作按標準PCI方法，TIMI 3級，殘余狹窄 ＜20%。術中動脈內給予肝素8000～10 000 U，術后皮下注射低分子肝素6150 U，每12 h一次，共3 d。口服阿司匹林300 mg1次/d，1個月后改為100 mg1次/d長期服用。口服氯比格雷75 mg1次/d。藥物治療組，給予口服阿司匹林、血管轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、他汀類，根據病情靜脈滴注硝酸甘油、極化液或中藥活血制劑等。

1.3 心臟彩超 所受試者病情平穩后10～14 d，在PCI治療前及PCI治療6個月后，采用Philips7500彩色多普勒超聲診斷儀進行心臟多普勒超聲檢查。探頭頻率為7.5～10 mHz。患者取左側臥位，平靜呼吸，采用改良Simpson法測量左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)，并計算左室射血分數(LVEF)，每個參數均連續3個心動周期的平均值。

1.4 隨訪 6個月時門診或電話隨訪，記錄心血管事件(不穩定心絞痛、再梗、腦卒中、心力衰竭、死亡)發生情況;并行心臟彩超檢查。

2 結果

2.1 6個月后兩組心臟事件的比較見表1。

表1 兩組隨訪6個月的心臟事件的比較(例)

2.2 住院期間及隨訪期間的心臟彩超結果的比較見表2。

表2 住院期間及隨訪期間心臟彩超結果(±s)

表2 住院期間及隨訪期間心臟彩超結果(±s)

延遲PCI組(n=50)藥物治療組(n=48)P值住院期間心臟超聲左室舒張末內徑(mm) 52.03±4.95 53.24±4.72 0.086左室射血分數(%) 53.61±4.9 49.62±4.3隨訪期間心臟超聲左室舒張末內徑(mm) 50.34±4.31 56.42±3.88 0.000左室射血分數(%)55.05±5.08 46.51±6.11

3 討論

直接經皮冠狀動脈腔內成形術+冠狀動脈支架術可以使AMI患者早期、安全、持久地開通梗死相關血管，從而挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，降低死亡率、改善心功能［2］。但能受益于早期再灌注治療的患者較少。這是因為，部分患者癥狀不典型，未及時診治或就診較晚錯過最佳PCI治療時間。另一方面在基層醫院由于技術和各種條件的限制。研究證實，晚期血運重建仍可提高心肌梗死TIMIⅢ血流恢復率，改善梗死組織的瘢痕修復［3］。延遲PCI血管開通后可使“冬眠”的心肌或“頓抑”的心肌功能恢復，為充盈的血管床提供結構支持，保持結構完整，限制左室擴張增加電穩定性，減少惡性心律失常發生，為其他梗死區提供側支血流，保持心室的順應性，改善心功能。

研究發現，梗死相關血管閉塞達1～3周，仍有存活的心肌［3］。然而心肌存活的時間是短暫的，心肌梗死后IRA閉塞持續3個月以上者重建血運的臨床意義有限，不能預防左室重構。可見心肌梗死后，梗死區的冬眠心肌可存活2～3周，但一般不能持續3個月，在這一時間窗內恢復IRA血流對改善左室功能仍有重要的意義。

Caspi研究顯示，AMI患者延遲PCI較非PCI治療30 d和1年的死亡率分別下降65%，50%。國內研究也顯示，AMI患者延遲PCI組與藥物治療組相比較，患者左室射血分數增加，左室舒張末內徑縮小［4-5］。

本研究顯示，延遲PCI組與藥物治療組相比，不穩定型心絞痛、心力衰竭、死亡和復合終點事件明顯下降。但再次心梗、腦卒中的發生無顯著差異。住院期間和隨訪期間的超聲心動圖結果顯示，左室射血分數明顯高于藥物治療組;左室舒張末內徑明顯小于藥物治療組。住院期間左室舒張末內徑無顯著差異。提示在改善AMI患者預后、延緩左室重構、心功能和復合終點事件方面延遲PCI組優于藥物治療組。

緊急PCI可使AMI患者早期、安全、持久地開通相關血管，從而挽救瀕死心肌，縮小梗死面積。對于AMI患者條件允許者仍應盡早行緊急PCI，對AMI未能及時行緊急PCI，延遲PCI亦能獲益。

［1］ Zehn R，Schiele R，Schneider S，et al.Decreasing hospital mortality between 1994 and 1998 in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty but not in patients treated with intravenous thrombolysis，results from the pooled data of the maximal individual threapy in acute myocardial infarction(MITRA)registry and the myocardial infarction registry.J Am Coll Cardiol，2000，36:2064-2071.

［2］ Van’t Hof AW，Liem A，Suryapranata H，et al.Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction:myocardial blush grade.Zwolle Myocardial Infarction Study Group.Circulation 1998，97(23):2302-2306.

［3］ Pizzetti G，Belitti G，Margonato A，et al.Coronary recanalization by elective angiophasy prevents ventricular diation after anterior myocaidial infarction J Am Coll Cardiol，1996，28(7):837-845.

［4］ 呂冬燕，孫玉芹，朱艷彬，等.直接與延遲經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的對比研究.中國綜合臨床，2006，22(7):627-629.

［5］ 廖序東，張秀蘭.延遲PCI治療急性心肌梗死病人臨床療效觀察.中國社區醫師雜志，2008，10(15):20.