慢性緊張型頭痛風痰候中醫綜合治療方案的衛生經濟學評價

吳宏赟 ，胡志強 ，呂 娟

（1.山東中醫藥大學附屬醫院神經內科，山東濟南 250011；2.威海市中醫院心腦內科，山東威海 264200）

慢性緊張型頭痛 （chronic tension-type headache，CTTH）是指緊張型頭痛中發作頻率為每月≥15d的亞型[1]。CTTH發作頻繁，嚴重影響患者學習效率、工作能力和生活質量，是臨床治療的重點和難點。本病符合中醫“深而遠者，名曰頭風……頭風作止不常，愈后觸感復發”的特點，屬于中醫“頭風病”范疇。目前西醫多采用抗抑郁藥治療，許多患者難以接受或難以堅持服藥。筆者采用析因設計優化CTTH風痰候、風瘀候、風火候和氣血虧虛候的治療方案，本文報道CTTH風痰候綜合治療方案在經濟衛生學方面的優勢。

1 資料與方法

1.1 納入標準

西醫診斷符合《國際頭痛疾病分類》第2版（ICHD-Ⅱ）[1]慢性緊張型頭痛診斷標準；中醫診斷符合《頭風診斷與療效評定標準》[2]風痰候診斷標準；年齡18～65歲的知情同意者。

1.2 排除標準

①妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及對本藥過敏者，不能接受針刺治療者；②高血壓病、腫瘤、濫用藥物等各種原因所致繼發性頭痛；③合并心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病。

1.3 剔除標準

①違背納入和（或）排除標準而入選者；②納入后未按規定服藥者；③資料不全者。剔除病例數據保留，不做療效統評分析，但至少接受一次治療，至少有一次安全記錄，可參加不良反應分析。

1.4 脫落標準

①用藥依從性差，使用禁用藥物，自行換藥或加藥；②自然失訪；③發生嚴重不良反應或并發癥等；④患有其他夾雜癥，醫師令其退出。記錄脫落原因，對因不良事件而終止試驗的病例納入不良反應分析；療效差而脫落進行療效統評分析。

1.5 治療方案

入選病例均來源于2009年1～12月山東中醫藥大學附屬醫院神經內科及針灸科門診。采用析因設計，將80例觀察病例按隨機數字表完全隨機分為四組，每組樣本量20例。①一般治療組：一般治療；②針刺組：一般治療加用針刺治療；③中藥組：一般治療加用中藥治療；④針刺中藥組：一般治療加用針刺治療和中藥治療。

1.5.1 一般治療方案 ①對患者進行疾病相關知識的教育，幫助他們樹立科學的疾病觀念，改變將身體不適單純歸因于軀體疾病的態度。具體包括：病因、發病機制、誘發因素、臨床表現、治療方案及預后、預防與調攝。②心理疏導，與患者建立信任關系，了解他們的生活、工作、訓練及家庭情況，了解他們的人格特征并發現觸發頭痛的心理社會因素，幫助患者改變他們的完美標準、降低對環境的要求、改變他們對待生活事件的觀點，有效地表達憤怒等情緒，培養適度的自我覺察，從而降低應激水平及調整不良的應對機制。③放松訓練，自我松弛如睡眠、散步、靜坐、深呼吸運動等，達到放松肌肉的目的；緩慢聳肩、小幅度頸部環周運動，放松頸肩部肌肉。每次5～10 min，每日3～5次，以舒適為度。

1.5.2 針刺治療方案 取穴：百會、正營、神庭、太陽、合谷、三陰交、太沖，得氣后每穴均行小幅度平補平瀉捻轉手法10 s，每10分鐘行針一次，行針方法均同前，留針30 min，每日針刺1次，連續治療6d為1個療程，療程間隔1d，連續治療4個療程。

1.5.3 中藥治療方案 柔筋方（白芍40g、炙甘草10g、木瓜15g、天麻 12g、卷柏 10g、羌活 10g）配合疏風化痰方（白芷10g、細辛 3g、半夏 9g、白術 12g、澤瀉 15g）。 水煎服，1劑/d。

四組治療時限均為28d。實驗期間停用其他治療CTTH的中西藥物，避免誘發因素。所有藥物由山東中醫藥大學附屬醫院藥劑科統一采購，藥方統一制訂、發放。

1.6 觀察指標

1.6.1 效果評價指標 按照 《頭風診斷與療效評定標準》[2]規定的方法計算治療前后頭痛指數。

1.6.2 經濟學指標 包括治療成本和就診的誤工費。前者按照課題實施時山東中醫藥大學附屬醫院收費標準，中藥每劑13.8元，針刺每次40元；后者據山東省公布的數據，2009年山東省職工平均工資為25 289元，計算日工資。

1.6.3 衛生經濟學指標 采用成本-效果分析（CEA）比較幾種治療方法的投入和產出比，從而比較哪種方法更劃算，并將治療費用下降20%，療效上升10%，對重新計算的成本和效果進行敏感度分析。

1.7 療效判定標準

參考《頭風診斷與療效評定標準》[2]，計算療效百分數。基本恢復：療效百分數為90%～100%；顯效：療效百分數為55%～89%；有效：療效百分數為20%～54%；無效：療效百分數為20%以下。

1.8 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件統評分析數據。等級資料采用秩和檢驗。P為雙側檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 一般資料

一般治療組中，男 5例，女 15例，年齡（37.45±13.14）歲，病程（4.57±3.61）年，基線頭痛指數（15.75±3.82）；針刺組中，男 6例，女 14例，年齡（36.85±12.34）歲，病程（4.74±3.37）年，基線頭痛指數（15.85±3.33）；中藥組中，男6例，女 14例，年齡（35.50±12.83）歲，病程（5.14±3.65）年，基線頭痛指數（15.80±3.04）；針藥組中，男 5例，女 15例，年齡 （36.10±12.58）歲，病 程 （5.28±3.64）年 ，基 線 頭 痛 指 數（15.80±3.32）。經統計學分析，四組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

2.2 四組臨床療效比較

四組有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），以綜合治療方案最佳，針刺和中藥分別單獨應用次之，一般治療措施療效最差。見表1。

表1 四組臨床療效比較（例）Tab.1 Comparison of therapeutic effect of fourgroups(case)

2.3 四組成本-效果分析

一般治療組每取得1%的有效率所需成本最少，與中藥組相近，針刺中藥組所需成本最多，略高于針刺組；與一般治療組相比，每多增加1%的有效率所需費用以針刺組最多，針刺中藥組次之，中藥組最少。具體見表2。

2.4 四組成本-效果分析的敏感度分析

調整治療費用和療效后進行敏感度分析的結果，與改變參數前的結果基本一致，表明成本-效果分析的結果是穩定可靠的。見表3。

表2 四組成本-效果分析Tab.2 Analysis of cost-effectiveness

表3 四組成本-效果分析的敏感度分析Tab.3 Sensitive of analysis of cost-effectiveness

3 討論

2009年國內頭痛流行病調查結果顯示，18～65歲人口中，原發性頭痛年患病率為23.8%，其中緊張型頭痛為10.77%，初步估計因原發性頭痛診療每年花費1 214億元人民幣，每人每年花費1 098.08元，緊張型頭痛花費占其中相當大的比例。中醫治療緊張型頭痛效果顯著[3-5]，遠期療效仍然滿意[6]，但少有進行衛生經濟學評價者。因此，評價某種CTTH治療方法時，進行衛生經濟學評價是必要的。

衛生經濟學評價是從經濟學的角度對方案進行評價的一種方法，衛生經濟學評價方法大致可以分為4種：成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析和成本最小化分析[7]。成本-效果分析是對各個方案實施結果直接進行比較分析和評價的一種方法，它被廣泛應用于衛生工作各個領域的評價和決策中。成本-效果分析最適于幫助臨床醫生以最低的消費獲得最佳的療效，促進臨床合理用藥[8]。成本效果最佳的治療方案，不必是實現特定治療目標最小的費用，成本效果需要的不是簡單的降低成本，而是費用最合理，最重要的是使藥品得到合理使用，把“合理”和“經濟”融為一體，即使費用增加也可證明是合理的[9]。成本包括直接成本、間接成本和隱形成本，具體項目繁多，缺乏公認統一的計算方法，本研究僅計算治療費用和誤工費用。敏感度分析可確定衛生經濟學評價過程中各種不確定性對研究結果的影響程度[10]，是藥物經濟學研究中不可缺少的一部分，本文采用單因素敏感度分析。

研究結果提示，①一般治療組有效率較其他三組明顯較差，不足以滿足人們對健康的期望和要求，但仍有45%的有效率，提示在人群中普及健康教育的重要性，且每取得1%的有效率所需成本最低，如果不參與研究則此種治療不需要成本，在節省衛生資源，減少衛生開支方面優勢明顯，對于無法就醫的患者來說，不失為一種簡便易行的治療措施。②針刺組每取得和增加1%的有效率所需成本相對較高，略低于針刺中藥組，但針刺簡便易行，起效快，止痛效果較好，能迅速緩解癥狀，提高患者的依從性，有助于增強患者的信心，進行下一步治療。本研究中發現，治療過程中部分患者頭痛明顯緩解，與既往研究結果相同[11-12]，僅為止痛無需全程治療，在臨床實踐中，可根據患者情況靈活選擇療程，從而降低成本。③中藥湯劑存在煎煮攜帶不便、口感差等缺點，但可以通過制作免煎顆粒劑彌補，并且研究結果顯示，每取得1%有效率所需成本，每多提高1%有效率需增加的費用均為中藥組最低，提示中藥是一種價廉、有效的治療方法，進一步提高療效花費最少，有利于獲取更高的有效率。④針刺中藥組花費最高，與針刺組基本相當，但是針刺中藥方案起效更快，能有更高的有效率，而且在改善患者情緒、提高生活質量方面優勢明顯，在經濟條件允許的情況下，少量的增加投入能獲得更多的收益，改善患者生活質量，減輕社會負擔，創造社會財富。

綜上所述，針刺中藥合用的治療方案更符合衛生經濟學評價的要求，能通過合理地配置、利用衛生資源，使有限的衛生資源發揮最大的經濟和社會效益，最終讓更廣大的人群受益，為治療CTTH風痰候的最佳中醫綜合治療方案，適合在基層醫院大規模推廣、應用。

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