老年心力衰竭患者的運(yùn)動治療

王洪濤,林 燕

慢性心力衰竭(心衰)是器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)。隨著運(yùn)動心臟病學(xué)的發(fā)展,運(yùn)動康復(fù)對于慢性心衰患者是安全有效的[1],適當(dāng)運(yùn)動可以改善患者的生命預(yù)后7年新版慢性心衰治療指南中,也將適量運(yùn)動作為輔助治療方法之一,與利尿劑列為同等要位。歐洲心臟病協(xié)會心臟康復(fù)和運(yùn)動生理工作組和美國心臟協(xié)會下屬運(yùn)動心臟康復(fù)和預(yù)防分會建議,運(yùn)動鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分而應(yīng)用于所有的穩(wěn)定心衰患者[2]。心泵功能貯備可以用心臟每分鐘能射出的最大血量來表示。在不同的生理情況下,心臟的泵血功能能夠發(fā)生改變以適應(yīng)機(jī)體代謝的變化[3]。老年慢性心衰患者,在代謝活動增強(qiáng)時,心搏量(CO)不能相應(yīng)增加,表明他們的心泵功能貯備已經(jīng)降低。而臨床工作已證實應(yīng)用藥物控制糾正心衰的同時,適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練,降低心臟的耗氧量,提高工作負(fù)荷量、心排血量(SV)及左心射血指數(shù),增加運(yùn)動耐量,使多數(shù)心衰患者的心泵功能得到明顯改善,從而改善臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,促使冠心病心力衰竭趨向康復(fù)。歐洲心臟病協(xié)會最近提出慢性心力衰竭進(jìn)行運(yùn)動試驗和運(yùn)動訓(xùn)練的建議值得學(xué)習(xí)。

1 心功能評估的常用指標(biāo)

主動脈血流頻譜測量參數(shù),峰值流速(Vp)、流速積分(VI),根據(jù)公式 SV=A×VI和CO=SV×HR計算 SV和CO[4]。二尖瓣血流頻譜測量參數(shù):舒張早期快速充盈峰值流速(E峰),舒張晚期心房收縮期充盈峰值流速(A峰)和舒張晚期與舒張早期峰值流速(A/E)比值。運(yùn)動強(qiáng)度×運(yùn)動時間=運(yùn)動量。運(yùn)動總量的要求無明顯性別差異。實際應(yīng)用時多采用代謝當(dāng)量(METS)表達(dá)。熱量與METS的換算公式:熱量=METS×3.5 kg/200。在運(yùn)動過程中,心率會隨著運(yùn)動量的變化而變化,因此,它也是衡量運(yùn)動量大小的指標(biāo)之一。心電圖V1導(dǎo)聯(lián)終末電勢(Ptfv1)。

2 運(yùn)動方案

慢性心衰患者在專科醫(yī)生指導(dǎo)下,評估整體狀況、心功能分級,選擇合適運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度,制定個體化運(yùn)動方案。

2.1 危險分層(見表1)

表1 美國心臟協(xié)會(A HA)危險分層標(biāo)準(zhǔn)[5]

2.2 禁忌證 美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會規(guī)定的心臟運(yùn)動康復(fù)禁忌證[5]:不穩(wěn)定型心絞痛;靜息時收縮壓＞200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或靜息時舒張壓＞110 mmHg,應(yīng)逐個病例評估;體位性血壓降低＞20 mm Hg,并伴隨癥狀;嚴(yán)重主動脈狹窄(收縮壓峰值梯度＞50 mmHg,且對于中等體型的個體主動脈瓣口面積0.75 cm2);急性全身系統(tǒng)疾病或發(fā)熱;未控制的房性或室性心律失常;未控制的室性心動過速(＞120/min);失代償?shù)男牧λソ?Ⅲ度AVB(未安裝起搏器);活動期的心包炎或心肌炎;近期栓塞史;血栓性靜脈炎;靜息時心電圖表現(xiàn)ST段移位＞2 mm;未控制的糖尿病;嚴(yán)重的體位改變性、導(dǎo)致禁止運(yùn)動的問題;其他代謝問題,如:急性甲狀腺炎、低鉀血癥、高鉀血癥或血容量不足。

2.3 運(yùn)動種類強(qiáng)度選擇 主要有耐力鍛煉、彈力鍛煉、阻力鍛煉。臨床實踐證明,耐力鍛煉中的有氧代謝運(yùn)動效果最佳。例如慢跑、游泳、快走、打太極拳、騎自行車等。這些全身性大肌肉群運(yùn)動主要是鍛煉與吸氧有關(guān)的器官和組織(如心、肺和血管),運(yùn)動中有力而加快的呼吸,使肺吸入更多的氧氣供心臟及心血管利用,從而促進(jìn)新陳代謝,加速冠狀動脈和心肌病變的恢復(fù)。可提高心臟的應(yīng)變力,減少心源性猝死的機(jī)會。

老年心衰患者參加有氧代謝運(yùn)動,科學(xué)合理的作法是從小運(yùn)動量開始,遵循緩慢柔和的原則,逐步增加運(yùn)動量,運(yùn)動強(qiáng)度不宜過大。運(yùn)動訓(xùn)練所規(guī)定靶強(qiáng)度主要根據(jù)心電運(yùn)動試驗中出現(xiàn)缺血癥狀、心電圖異常、血壓異常或達(dá)到最大運(yùn)動時的心率、最大氧耗量、代謝當(dāng)量無氧閾和主觀勞累計分來計算。即采用運(yùn)動試驗中的最高強(qiáng)度指標(biāo),乘以相應(yīng)的安全系數(shù)。靶強(qiáng)度一般為40%～85%最大氧耗量或METS,或60%～80%心率儲備,或70%～85%最大心率。確定運(yùn)動強(qiáng)度的方式主要有,①年齡預(yù)計方式:靶心率(/min)=170(180)-年齡(歲)。其中常數(shù)170適用于病后恢復(fù)時間較短者,或病情有反復(fù),體質(zhì)較弱者。②心率儲備方式:心率儲備為最高心率與安靜心率的差值,等于年齡預(yù)計最高心率或運(yùn)動試驗中的最大心率-安靜心率。年齡預(yù)計最高心率=220-年齡。靶心率(次/分)=心率儲備×(60%～80%)+安靜心率。③最大氧耗量或代謝當(dāng)量方式:取運(yùn)動試驗最大氧耗量或METS的40%～85%作為訓(xùn)練強(qiáng)度。

2.4 注意選擇運(yùn)動時間頻率 冠心病患者運(yùn)動要避開高峰期,將運(yùn)動時間安排在下午或晚上。一般情況下每天參加運(yùn)動或運(yùn)動兩次,一次 20 min～30 min,宜在飯后2 h～3 h或飯前1 h時進(jìn)行。高峰期是指06:00～09:00,該時段為冠心病的高發(fā)期,因為經(jīng)過一夜的睡眠,既沒喝水又沒活動,血液在血管里變的濃稠,血流速度過于緩慢,容易加重血栓的形成。研究表明高峰期人的交感神經(jīng)活性較高(交感神經(jīng)興奮意味著心率會加快,血壓會增高),從而引起心肌細(xì)胞活動的不穩(wěn)定,容易出現(xiàn)心律失常。

2.5 運(yùn)動經(jīng)方 起始階段,在達(dá)到1 min的運(yùn)動持續(xù)時間以前,強(qiáng)度應(yīng)保持在低水平,運(yùn)動時間與頻率應(yīng)根據(jù)癥狀和臨床狀態(tài)而增加。在進(jìn)步階段,逐漸增加運(yùn)動的強(qiáng)度是主要目標(biāo);將每一節(jié)延長20 min是次要目標(biāo)。當(dāng)患者能夠在感知用力等級下降的情況下完成給定的運(yùn)動強(qiáng)度時,或者設(shè)想運(yùn)動耐量與基線相比有所改善時,建議再根據(jù)運(yùn)動試驗調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。通常運(yùn)動訓(xùn)練的進(jìn)度應(yīng)該以下列次序進(jìn)行,持續(xù)時間、頻率、強(qiáng)度。運(yùn)動計劃的維持階段通常開始于訓(xùn)練的前6個月。繼續(xù)進(jìn)行個體化訓(xùn)練能使臨床穩(wěn)定的患者維持運(yùn)動耐量,延緩肌肉廢用和有氧代謝能力的喪失。一個為期3周的居住性訓(xùn)練計劃的效果在3周的限制活動后消失,表明需要將長期的訓(xùn)練計劃貫徹到慢性心力衰竭的治療中去[6]。

2.6 運(yùn)動后的觀察 通過適量的運(yùn)動或活動,患者心情舒暢,感到精力較前充沛,夜間睡眠好,無其他不時癥狀,說明運(yùn)動量適度。若出現(xiàn)不適癥狀或睡眠差,表示運(yùn)動或活動量大,需要減少或調(diào)整。

3 遠(yuǎn)期臨床益處評估

促使心臟的小血管擴(kuò)大、延長、增多,擴(kuò)張冠狀動脈,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成,改善心肌供血,提高SV和CO,增加心臟泵血功能和心肌纖維的營養(yǎng),改善血流動力學(xué)狀態(tài),增強(qiáng)心臟儲備力。

保持大腦皮質(zhì)和血管舒縮中樞的正常功能調(diào)節(jié),自主神經(jīng)和交感神經(jīng)的平衡,有利于血壓、血糖調(diào)節(jié)。消耗身體過多熱量,是減肥的重要措施,減少致死率。

通過周圍機(jī)制作用,提高內(nèi)皮舒張功能,增加細(xì)胞氧化酶活性,激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能,增強(qiáng)骨骼肌功能[7]。降低總膽固醇和低密度脂蛋白,增加高密度脂蛋白,防治動脈粥樣硬化的形成及其繼發(fā)的冠心病如心肌梗死的發(fā)生。改善運(yùn)動耐量,有利于好的情緒和生活樂趣,提高生活質(zhì)量;減輕壓力,舒緩緊張情緒,防止誘發(fā)心力衰竭 。

4 結(jié) 語

老年心力衰竭患者收縮功能和舒張功能障礙兩者大多同時存在,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉可提高心力儲備,但老年心力衰竭患者參加運(yùn)動鍛煉要慎重,應(yīng)避免過度的、超限的劇烈運(yùn)動,以免發(fā)生收縮和舒張功能衰竭[8]。經(jīng)過傳統(tǒng)治療同時兼具合理的運(yùn)動治療后,記錄治療前后的心肌泵功能指標(biāo)進(jìn)行對比,量化了紐約心功能分級的患者最佳運(yùn)動量。運(yùn)動治療兼具了簡單易行、臨床意義獨特、醫(yī)療費用低等優(yōu)點,必將成為今后治療老年冠心病心衰的必要診療手段和發(fā)展趨勢。

[1]Lee AP,Ice R,Blessey R,et al.Long term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function[J].Circula Tion,1979,60(7):1519-1526.

[2]Corra U,Giannuzzi P,Bjomstad H,et al.Executive summary of the position papei of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise physiology of the European Society of Cardiology(ESC):Core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2005,12(4):321-325.

[3]任艷琴,李學(xué)文,郭任維,等.急性心肌梗死患者早期心率變異與心功能的關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(9):1027-1028.

[4]王洪濤.老年心臟病人最佳運(yùn)動耐量的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(6):105-107.

[5]沈玉芹.慢性心力衰竭的有氧運(yùn)動康復(fù)[J].國際心血管雜志,2008,35(1):171-176.

[6]劉杰.歐洲心臟病協(xié)會慢性心力衰竭運(yùn)動試驗和運(yùn)動訓(xùn)練建議簡介[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2002,4:19.

[7]Fletcher GF,Balady GJ,Amsterdam EA,et al.Exercise standard for testing and training-a statement for healthcare professionals form the American Heart Association[J].Circulation,2001,104(14):1694-1740.

[8]歐陽福珍.多普勒超聲心動圖運(yùn)動負(fù)荷試驗對老年冠心病患者左心室儲備功能的評價[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2000,16:1.