121例孕產婦死亡分析

魏建濤 夏曉惠

本文對威遠縣人民醫院 1995年至 1997年 121例孕產產婦死亡病例進行回顧性分析,探討我縣農村圍產期保健工作重點,提出降低我縣孕產婦死亡率的干預措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源 威遠縣人民醫院、威遠縣第二、三醫院及鄉衛生院 1995年至 1997年共 121例死亡孕產婦。

1.2 統計學方法 采用回顧性資料統計學分析方法。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 年齡 20～42歲,20～29歲 108例(89.3%);30～39歲 11例(9.1%);≥40歲 2例(1.6%)。

2.1.2 文化程度 小學 68例 (56.25%);初中 37例(30.6%);文盲 7例(5.8%);高中及以上 9例(7.4%);文盲和小學文化共占 62.0%。

2.1.3 居住地區 農村 114例(94.2%);城市 7例(5.8%)。

2.1.4 孕產次 孕次 1～17次,大于 10次 4例,平均 2.2次;產次 0～8次,≥3次產的 13例,占 10.7%,平均 1.6次。

2.1.5 妊娠計劃性 計劃內妊娠 99例(81.8%);計劃外妊娠 22例(8.2%)。

2.1.6 保健措施 無產前檢查者 50例(41.3%);產前檢查1～3次者 41例(33.8%);3～ 6次者 26例 (20.7%);≥7次者 5例(4.2%)。前二者共占 75.1%。

2.1.7 死亡時間和分娩方式 孕期死亡 8例(6.6%),其中早孕吸宮術后感染 1例,異位妊娠 1例,中孕自然流產 2例,妊娠晚期死亡 4例;胎盤早剝死亡 112例(92.6%),其中中孕利凡諾羊膜腔內注射引產后死亡 1例,晚孕計劃外妊娠利凡諾羊膜腔內注射引產死亡 5例,經陰道自然分娩 91例,胎頭吸引助產 5例,剖官產 10例。在 106例分娩中,舊法接生 86例(81.1%),新法接生 20例(18.9%)。

2.1.8 分娩地點 121例中家庭分娩 84例(9.9%);鄉級醫院分娩 14例(11.7%);中心醫院分娩 12例(9.9%),縣級醫院和保健院分娩 6例(4.9%);職工醫院分娩 2例(1.6%);入院途中分娩 2例(1.6%);在 84例家庭分娩中,接生員接生48例(57.2%);鄉村醫生接生 26例(30.9%);家庭成員接生10例(11.9%)。全部為舊法接生。

2.1.9 17例死亡鄉級醫院(14.0%);死亡地點 50例死亡家中(41.3%);21例死亡入院途中(17.4%);死于中心鄉醫院15例(12.4%);縣級醫院和保健院 13例(10.7%);職工醫院2例(1.6%)。在 84例家庭分娩中未就診者 30例(35.7%),請鄉村醫院診治者 23例(27.4%),死于入院途中的 21例(25%),入院未不得及搶救 6例(7.1%)。

2.2 死亡孕產婦高危因素 121例中有高危因素者 65例(53.7%)。其中內科合并癥 15例(12.4%),多產(≥3次)13例(0.7%),妊高癥 12例(9.9%),異常孕產史 9例(7.4%),

這種承載自然力的雕塑常常是以金屬桿聯結金屬片構成一個基本單元，然后幾個單元間再借用杠桿原理彼此聯結，由于受到不同平衡點及金屬絲長度與金屬片重量等因素的影響，微風吹來，金屬片便隨風緩緩移動。并且，每個金屬片運動的速度并不相同。因此，在風力作用下，它們或急或緩改變著空間中各個單元的組合，有時也借由變換的光影，帶來一種在規則中無序運動的感受。考爾德的活動雕塑像是一種反應宇宙的數學法則的藝術，在隨風飄動、閃爍的雕塑中似乎又帶有對宇宙運行的思考，始終有一種神秘的平衡力量約束著這一切隨風飄動。

過期妊娠 5例(4.1%),產前出血 4例(3.3%),雙胎妊娠 3例(2.5%),胎位不正 2例(1.6%)其他 2例(1.6%)。有16%的孕產婦存在兩種或兩種以上的高危因素,在 71例有產前檢查的孕產婦中,有高危因素者 36例,占 50.7%,而產前檢查僅發現高危因素者9例,僅占有高危因素者的 25%。

2.3 孕產婦死亡率 我縣 1995年至 1997年度孕產婦死亡分別為 40例,37例,44例,孕產婦死亡率分別為：108.32/10萬(40/36044),116.18/10萬(37/31847),122.28/10萬(44/35983),三年平均死亡率為 115.59/萬。

2.4 孕產婦死因構成。

2.4.1 孕產婦死因構成如下表所示。

表1 孕產婦死因構成(例,%)

2.4.2 直接產科原因和間接死亡比較,121例中死于直接產科原因者 101例(83.4%),死于間接產科原因者 19例(15.7%),原因不明 1例。直接產科原因死亡與間接產科原因死亡之比為 5.3：1。

2.4.3 孕產婦死罪順拉 我縣 1995至 1997年孕產婦死亡的前 6位原因依次為：產科出血,產褥感染,妊娠合并心臟病,重度妊高癥,羊水栓塞,妊娠合并肝病。

3 討論

3.1 孕產婦死亡率和死亡原因 孕產婦死亡率是衡量一個國家和地區社會、經濟、文化、醫院衛生和婦保健水平的重要指標。降低阻截產婦死亡率是衛生工作的重要任務之一。我縣孕產婦死亡的首要原因是產科出血,產科出血又以產后出血為主。本組產科出血 76例,占孕產婦死亡的 62.8%,其中產后出血 67例,占產科出血的 88.16%(67/76),而胎盤滯留和子宮收縮乏力引起的產后出血分別為 33例和 14例,二者共占產后出血的 70.2%,我縣孕產婦死亡直接產科原因與間接產科原因之比 5.3：1,高于全國水平 3.2：1(P＜0.05),說明我縣孕產婦死亡以直接產科原因為主,而其中以產科出血為首要原因(占 62.81%),其次是產褥感染(占 14.5%),妊娠合并心臟病(占 7.44%),重度妊高征(占 5.78%)。

3.2.1 加強生殖健康教育,提高孕產婦自我保健意識。農村地區由于受經濟、文化、交通和傳統習俗影響,孕產婦普遍自我保健意識弱,在本組中,無前檢查者占 41.3%,產檢 1～3次者占 33.8%,二者共占 75.1%,而產檢 ＞7次者僅占4.2%,說明我縣孕產婦保健意識缺乏,圍產期保健工作者應從大衛生觀念出發,動員各種社會力量,從各種途徑進行生殖健康和優生優育宣傳,以提高人群的自我保健意識。

3.2.2 健全三級保健網,及時發現和處理高危妊娠,對鄉級不能處理的高危孕產婦及時轉上級醫院處理。本組有高危因素者 53.7%,而產前檢查發現者僅25%。這與保健服務面不大,自我保健意識差,保健服務者責任心不強,質量不高和三級保健網不健全,工作不協調有關。

3.2.3 提高農村醫務人員技術水平。從本組資料可以看出基層醫務人員的業務技術水平存在以下問題：①責任心不強,特別表現在鄉級醫院和中心醫院忽略對產后出血的觀察。本組有 2例產后出血(子宮收縮乏力收起)和 1例中孕引產后死亡均為醫務人員在產后未予觀察,而在產后 10 h發現已經死亡;②第三產程處理不當,在 33例胎盤滯留中,除 7例未就診外,而其余 26例均請鄉村醫生診治或鄉醫院醫生診治,胎盤滯留時間為 1～21 h,平均(6.8±5.3)h,而其中 20例均未及時處理,達 77%(20/26)。在 14例子宮收縮乏力引起產后出血中,無 1例得到了子宮按摩處理。應強調第三產程應以10 min結束為宜,由于胎兒娩后出血多者應及時行人工剝離胎。基層醫務人員掌握子宮按摩和人工剝離胎盤等適宜產科技術勢在必行;③對失血性休克代償期不能識別,對休克的處理方法失當,在 67例產后出血中,45例就醫,在休克代償期均未得到適當的診治,提高基層醫務人員對休克的識別能力,可使許多失血口才得到挽救;④濫用催產素,在 7例子宮破裂中,有 5例在產前濫用催產素占 71.4%,其中包括產前用 10～30單位的大劑量肌注或靜脈注射 6例。可見廣大基層工作者對催產素的生物學特征,適應證和使用方法無正確認識;⑤缺乏轉診常識,在30例鄉村醫生決定轉診中,有25例死于鄉醫院,且其中20例未來得及搶救即死亡,而另外 5例再次由鄉醫院轉至中心醫院或縣級醫院,其中 2例先轉至中心醫院后再轉至縣醫院,共歷時 30 h。可見缺乏轉診一次到拉的常識,且所有轉診病倒均無醫院人員護送;⑥對產褥感染病原菌認識不夠,抗菌藥物使用不當,在 11例產褥感染中,所有病倒都得到治療,17例均使用了抗革蘭氏陽性菌藥物。5例使用了抗革蘭氏陰性菌藥物,無一例使用抗厭氧菌藥物,可見對產褥感染致病菌是以革蘭氏陽性和厭氧菌為主的混合感染認識不夠,且無 1例達到廣譜、足量、足療程的抗菌藥物使用原則。

3.2.4 提高住院分娩率,大力推廣新法接生。本組 84例家庭分娩全部為舊法接生,由于經濟、文化、交通和轉診時機的影響,其中的 81例(96.4%)未得到及時有效的搶救而死亡。同時舊法接生使感染和出血的可能性增大,鄉、村級保健人員不應存在僥幸心理,在加強保健宣傳的同時,應及時將高危妊娠轉診到有條件的單位進行處理。

3.2.5 大力倡導計劃生育有優生優育,避免計劃外妊娠,提高計劃生育適宜技術水平,本組計劃外妊娠 22例,占18.2%。有 6例死于利凡諾羊膜腔內注射引產術,其中 4例死于產后出血,1例死于穿刺不當引起的胎盤早剝,1例對橫位處理不當致子宮破裂,另本組有 1例死于早孕吸宮術引起子宮穿孔并發感染。可見對中孕引產要強調對產后出血的觀察和處理。