多層螺旋CT在急腹癥診斷中的臨床應用研究

王體勇 楊國志 馮玉久

急腹癥是以腹痛為主要表現，需外科緊急處理的腹部疾病總稱［1］。急腹癥大約占外科手術病例50%左右。及時正確診斷及治療對患者的愈后至關重要，然而由于急腹癥病理及臨床的復雜性，傳統的影像檢查如彩超，X線等往往正確率不高。隨著CT軟硬件的提升，多層螺旋CT應用于急腹癥方面越來越受到臨床醫生的歡迎［2］。我院2005年以來應用16層螺旋CT診斷急腹癥收到良好效果，選取132例病例進行回顧性分析，探討其對急腹癥的診斷價值，并找出經驗與教訓。

1 材料方法

本組132例，男76例，女56例，年齡9～88歲，平均52.6歲，按急腹癥分類分為：炎癥性疾病52例，梗阻性病變(包括輸尿管結石6例)31例，穿孔性病變19例，缺血性病變6例。出血性疾病(含外傷)24例。發病距CT掃描時間2 h～4 d。CT掃描參數：層厚5 mm，層間距5.0 mm，電壓120～140 kV，電流250～300 mA，1.25 mm薄層多平面觀察。其中平掃61例，增強71例。選用造影劑為30%歐乃派克注射液90～100 ml高壓注射器靜脈團注，速度3～3.5 ml/s。三期掃描，動脈期28～35 s，靜脈期65 ～85 s，延遲期150 ～180 s。

2 結果

132例急腹癥，16層螺旋CT正確診斷125例，正確診斷率為93.9%。其中腸梗阻及梗阻部位正確診斷率100%，梗阻原因正確診斷率92.0%(23/25)，6例輸尿管結石全部正確診斷。炎癥性疾病 52例，總的正確診斷率94.1%(49/52)。其中闌尾炎16例，2例小兒闌尾炎穿孔形成包裹性膿腫繼發腸管粘連及扭轉診斷為單純腸梗阻，沒能明確梗阻病因。闌尾炎正確診斷率87.4%。急性胰腺炎21例、膽道結石8例全部正確診斷。1例腹腔化膿灶產生感染診斷為消化道穿孔。6例化膿性膽囊炎全部正確診斷，其中膽囊穿孔1例。出血性疾病26例中，肝癌致肝破裂3例，外傷致肝脾破裂18例均正確診斷。漏診1例脾遲發性破裂，1例胸腔凝血塊誤診脾破裂。腸系膜膜血腫3例均正確診斷。出血性疾病正確診斷率92.3%(24/26)。穿孔性疾病19例，正確診斷率100%。缺血性疾病6例，正確診斷率66.7%。原因為2例腸系膜動脈硬化閉塞癥病例因發病時間短暫，未行增強掃描。另外3例增強檢查證實、1例平掃證實腸系膜上靜脈血栓形成，溶栓后癥狀消失。

3 討論

急腹癥病因繁多，表現復雜，變化迅速，一但誤診后果較為嚴重。臨床正確診斷除要求結合病史外，絕大多數需檢影像學檢查。尚其中等［3］對1組急腹癥病例進行對照分析，CT檢查前后正確診斷率由57.5%提升至95.1%，正確診斷率大大提高，為患者救治提供了有力的幫助。本組資料急腹癥正確診斷率為93.9%，與其類似。

3.1 炎癥性疾病 炎癥性病變中，急性膽囊炎表現為膽囊增厚，膽囊增大，其內可有結石，膽囊周圍滲出。對于膽囊結石及膽管結石，CT敏感性高于彩超，尤其是膽總管下段結石及末端結石，病變因受腸氣影響，彩超檢查可能顯示不清。本組有3例膽總管未端結石，彩超均未檢出僅發現膽管擴張。

本組16例闌尾炎均為疑難病例：病史及體征不典型，臨床為排除其他病變行闌尾CT掃描。術后病理診斷壞疽性、化膿性闌尾炎14例，2例小兒闌尾周圍膿腫合并繼發粘連性腸梗阻，單純診斷為腸梗阻，沒能明確病因。分析該2例化膿性闌尾炎病例，1例術中發現闌尾較長明顯粗大，與小腸粘連，CT誤認為梗阻點。另外1例為左位闌尾，周圍膿腫病灶位于左側麥氏點，被腸管及網膜包繞，闌尾內結石被誤診為糞石(圖1)。16例闌尾炎CT表現為闌尾腫脹，漿膜層毛糙，周圍滲出，闌尾系膜模糊不清。闌尾腔內糞石7例，表現為高密度灶或略高密度灶化，闌尾周圍積液積氣。闌尾周圍膿腫表現為盲腸根部周圍局限性包裹性團塊灶，臨近小腸及盲腸末端腸壁腫脹，病灶內積氣積液，周圍網膜結構模糊、密度增高，周圍包裹形成炎性團塊。2例單純闌尾炎表現為闌尾增粗，漿膜毛糙。闌尾的尋找在闌尾炎診斷中至關重要，需在工作站上采用MPR甚至任意平面觀察。首先尋找盲腸根部，闌尾一定在回盲瓣以下，CT表現為一盲節狀結腸不與小腸相通即為闌尾。當闌尾炎癥狀不典型時需行CT檢查，檢查時需根據闌尾位置包含在內，有時需全腹掃描。

胰腺炎的診斷表現為胰腺腫大、滲出及胰洞脂肪層水腫等改變，關于急性胰腺炎的CT診斷價值已有太多文獻報道，CT已成為首選影像檢查，此處不再詳述。

輸尿管結石，尤其是第2狹窄處結石受氣體影響較大，彩超觀察僅能顯示近端輸尿管擴張積液，對于梗阻原因部分病例受腸氣影響，觀察不清。CT掃描完全不受氣體影響，可以直觀觀察到結石大小，形態及結石前方有無輸尿管占位，因此具有較大優勢。

3.2 梗阻性病 腸梗阻的CT診斷標準［4］為小腸擴張≥2.5 cm，結腸≥6.0 cm，腸腔積氣積液，本組全部腸梗阻病變均診斷正確。其敏感性優于普通X線檢查，對于梗阻部位病變均正確診斷，亦優于X線。25例腸梗阻，按照部位高位梗阻11例，低位梗阻14例。按照病因：15例粘連灶腸梗阻，正確診斷13例，2例小兒闌尾周圍膿腫引起粘連性腸梗阻單純診斷為腸粘連，沒能明確粘連原因。粘連性腸梗阻CT表現為局部腸聚攏，逐漸腸管變小形成移行帶，局部無軟組織灶。其中5例腸粘連于腹部切口下，局部略成“吊角”校改變，4例見條影束縛腸管形成粘連帶，3例可見內疝疝入。小腸扭轉10例，大腸扭轉12例，均見腸系膜漏征改變(圖像)，攬繩征。3例腸套疊病例均正確診斷，表現為腸壁水腫，呈彈簧圈樣(圖2)。5例腸道腫瘤表現為擴張的腸與突然變窄或截斷，出現移行帶(圖3)。移行帶區團塊增強檢查可見明顯強化，周圍可見腫大淋巴結或轉移征象。糞石性腸梗阻3例。1例腹外疝引起腸梗阻，1例盆腔膿腫引起麻痹性腸梗阻結合病史與臨床醫生協商后正確診斷。

3.3 出血性病變 24例出血性疾病，包括腫瘤破裂出血3例，外傷性肝脾破裂16例，CT表現為肝臟及脾臟內團塊狀或者裂隙樣高低混雜密度灶，伴有肝脾被膜下或者臟器周圍，遠隔部位積血。有時外傷距離CT檢查時間短暫，可能CT檢查陰性，本組1例脾遲發型破裂漏診，因檢查后18 h血壓持續下降補液治療無好轉，腹穿抽出不凝血，術中證實為脾破裂，回顧性分析該患圖像，脾被膜下密度稍高，同層正好有運動偽影，誤認為偽影，且局部無任何出血征象，故漏診。1例胸腔內血塊，誤診脾破裂患者。腸系膜血腫5例均正確診斷，CT表現為系膜根部或腸系膜腸管邊緣高密度灶，局限或者廣泛分布。無論肝脾破裂還是系膜血腫均會在臟器表面或周圍形成哨兵征［5］，該征象是診斷血腫或破裂很好的征象。

3.4 穿孔性疾病 本組19例穿孔病例，包括外傷性小腸穿孔8例，結腸穿孔3例，胃、十二指腸潰瘍或腫瘤穿孔8例。所有病例均正確診斷穿孔，其中2例先行胸片均無異常。分析這些X線平陰性，CT陽性病例(圖4)，CT大多表現為小囊泡狀腸下或腸間隙或盆腔游離氣體，直徑2～0.3 cm不等，需調整窗寬、窗位才能觀察到，此時需注意與肋膈隱窩微量氣胸及小腸腔內氣體鑒別，另外腹腔積液也是一個幫助診斷征象。

圖1 化膿性闌尾炎，闌尾位于盆腔片左側，闌尾穿孔，腔內糞石當成腸管內糞石。

圖2 乙狀結腸癌并發低位腸梗阻。可見移行帶。

圖3 結腸套疊，可見典型彈簧圈征。

圖4 顯示腸管前方，囊泡狀游離氣體，該游離氣體只能在脂肪窗薄層CT上顯示，對于診斷早期消化道小穿孔極有幫助。

3.5 缺血性疾病 缺血性疾病包括腸系膜血栓形成及腸系膜血栓或動脈硬化閉塞征，腹病明顯持續，往往有血小樣便，本組6例，CT增強3例，均正確診斷;平掃3例，1例診斷為腸系膜上靜脈血栓形成經溶栓治療后癥狀消失。2例動脈硬化閉塞征平掃未能診斷，但根據腸管擴張，腸壁水腫廣泛，腹腔滲出，系膜血管密度增高，排除了腸管占位、粘連等，提示可疑腸系膜血管病變，建議增強檢查，臨床醫生改做DSA證實，溶栓后治愈。對于腸系膜血管類病變，很明顯CT平掃不及CT增強，但至少可以縮小診斷范圍。

總之，多層螺旋CT對于急腹癥敏感性、特異性均較高，非常適合急腹癥診斷及鑒別診斷，對指導臨床治療及外科手術具有很大價值，可作為急腹癥患者的首先檢查方法。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.人民衛生出版社，2008：641.

［2］Rosen MP，Stands DZ，Longmaid He，et al.Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the department with actue abdominal pain AJR Am Roentgenol，2000，174：1391-1396.

［3］尚其中.中華影像.人民衛生出版社，2002：20.

［4］梁碧玲.趙繼泉.急腹癥的影像學診斷現狀中國實用外科雜志，2003，23(7)：437.

［5］OrawingD，et al.Localized cotted blood as evidence of visceral trauma on CT：the sentinel clot sign.AJR，1989;153：747.