重視輸液治療過程中電解質紊亂問題

李蘇芹 顧中盛

我院于2002年建立靜脈藥物配置中心，隨著輸液處方量的逐年增加，含有氯化鉀的處方也逐漸增多，到2009年初，補鉀處方，尤其是抗生素合并補鉀的處方的增多，引起了配置中心工作人員的強烈關注，補鉀處方為何這么多?究竟是抗生素引起的低血鉀，還是大量持續輸液導致的呢?對于前者臨床醫生沒有給出肯定的回答，而對于后一個問題，臨床的回答是有可能的，這引發了我們的思考。雖然無法用確切的數據說明這個問題，但通過以下相關因素分析，可以發現，有些藥物或者持續大量輸液對電解質的影響往往是間接的、綜合的，水、電解質代謝紊亂與臨床治療過程中使用的藥物及長期、大量使用靜脈輸液也是密切相關的，因此，藥源性因素導致的水、電解質代謝紊亂，應該受到醫藥工作者的普遍重視。

1 補鉀輸液處方統計及分析

對08年2月及09年2月我院配置中心靜脈用藥長期醫囑處方及補鉀處方較多的腦外科病區處方(補鉀處方中不包括靜脈營養液處方)統計見表1。

表1 腦外科區處方(張，%)

從上表可以看出：與08年2月相比，09年2月配置中心靜脈輸液處方量大幅增加，腦外科病區輸液補鉀處方尤其是抗生素合并補鉀的處方占總處方的比例顯著增多。其中合并補鉀的抗生素主要有：頭孢米諾、頭孢替安、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、依替米星、左氧氟沙星、萬古霉素、去甲萬古霉素。依據藥物說明書，對藥物的不良反應進行分析：頭孢米諾鈉：偶然出現全身乏力、休克、腎功能減退，與利尿劑合用可使腎毒性增加;頭孢替安：休克、過敏，與利尿劑合用增加腎毒性;頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉：鈉鹽，可對電解質產生影響，與利尿劑或細胞毒藥物合用會導致血鉀降低;依替米星：耳、腎毒性，多種情況會導致濃度改變;左氧氟沙星：神經系統癥狀，過量產生代謝性酸中毒、血糖升高;萬古霉素、去甲萬古霉素：耳、腎毒性;

另外，從患者自身狀況來分析，腦外科病區多為開顱手術患者，手術初期不能進食，輸液量大，尤其是在脫水治療時，常并發水、電解質紊亂;急性卒中并發的水、電解質紊亂，主要有低鉀血癥、高鈉血癥和低鈉血癥。

2 藥物因素對電解質的影響

2.1 藥源性腎損害及電解質代謝紊亂［1］腎臟是體內藥物代謝和排泄的重要器官，許多藥物在常規劑量時即可發生有害非預期的反應，某些藥物所致的腎損害多缺乏特征性的臨床表現，因而藥物性腎損害不易及早發現，藥物劑量過大或療程過長是藥源性腎損害的主要原因。

當腎功能不全時，體內毒素蓄積，水、電解質和酸堿平衡產生紊亂，各器官系統發生功能性或器質性改變，又可導致藥物的體內過程發生顯著變化，尤其是腎臟清除藥物的作用明顯降低，需經腎臟排出的藥物減少，消除半衰期延長。

體內水和電解質的動態平衡是通過神經、體液的調節實現的水、電解質與酸堿平衡紊亂之間關系密切，它們互相聯系互相影響，一旦發生紊亂往往是綜合的，即一種障礙往往可以伴有或引起另一種或另一些障礙。許多器官系統的疾病，一些全身性的病理過程，都可以引起或伴有水、電解質代謝紊亂，某些醫源性因素如藥物使用不當，也常可導致水、電解質代謝紊亂。如果得不到及時的糾正，水、電解質代謝紊亂本身又可使全身各器管系統特別是心血管系統、神經系統的生理功能和機體的物質代謝發生相應的障礙。臨床上常見的水、電解質代謝紊亂有脫水、水腫、水中毒、低鉀血癥和高鉀血癥。

2.2 抗生素相關性腎損害［1］藥物性腎損害其病理改變以腎小管及腎間質受累最為常見，腎小球和腎血管損傷相對較少。藥物引起的急性腎小管壞死、急性間質性腎炎或過敏性休克均可導致急性腎功能衰竭。實驗室檢查顯示血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿滲透壓降低，可伴有代謝性酸中毒及電解質紊亂。

氨基糖甙類抗生素是腎毒性最大的一類抗生素，其腎毒性與用藥時間、藥物劑量呈正比。急性腎功能衰竭最常見，常于用藥一周左右發病，伴有腎性失鉀和失鎂及引起低鎂和低鉀血癥。造成腎衰往往與高齡、脫水、合用其他腎毒性藥物、原有肝腎疾病和缺鉀諸危險因素有關;青霉素類本身無明顯腎毒性，主要引起過敏性間質性腎炎;頭孢菌素類均有不同程度的腎毒性，也可產生過敏性反應導致急性間質性腎炎;喹諾酮類藥物相關性腎損害常在用藥后數小時至數周內出現;其他抗感染藥：如利福平、乙胺丁醇、萬古霉素等也可引起急性間質性腎炎或腎小管壞死。

2.3 藥物因素對血鉀的影響［2-4］。

2.3.1 可引起血鉀過低的常用藥物 鉀是人體內電解質的重要成分之一，主要是維持和調節細胞內液的容量及滲透壓，維持體液的酸堿平衡，使人體能正常地進行新陳代謝，保證神經、肌肉的應激性。血清鉀濃度的正常值范圍在3.5～5.5 mmol/L。當血清鉀濃度低于正常值時，便可引起低血鉀癥，表現為中樞神經系統、循環系統及神經肌肉等方面的功能紊亂。常見引起低鉀的藥物有以下幾類：利尿脫水藥：呋喃苯胺酸、氫氯噻嗪、甘露醇等;皮質激素類藥物：地塞米松、強的松、可的松、醛固酮等;β-內酰胺類抗生素：青霉素G鈉、羧芐青霉素等;其他藥物：兩性霉素B、高滲葡萄糖、碳酸氫鈉、胰島素、維生素B12、氨基糖苷類抗生素、水楊酸類解熱鎮痛藥、各類瀉藥等。這些藥物能否引起血鉀過低及降低的程度，與藥物的性質、使用劑量、使用時間、患者的病情、鉀攝入量、腎臟及胃腸功能等息息相關，因此遇有血鉀過低時，要進行綜合分析和綜合治療。

2.3.2 可引起血鉀過高的常用藥物［5］當血清鉀濃度高于正常值時，可引起高血鉀癥，產生同低血鉀癥極其相似的嚴重臨床癥狀，氯化鉀注射液被直接靜脈注射時，可導致心跳驟停而死亡。另外，有許多藥物可導致高血鉀，如：氨基糖苷類抗生素、抗腫瘤藥物、兩性霉素B、多黏菌素、環孢菌素A、氨苯喋啶、卡托普利等等。此外有些藥物在不同情況下可對血鉀的影響不一，可能升高，也可能降低，具有潛在的雙重危害，更需要人們在用藥時慎之又慎。

3 輸注的液體本身對電解質的影響［6］

3.1 輸液對水、電解質、酸堿平衡的影響 稀釋作用大輸液制劑除碳酸氫鈉外，其他輸液劑的pH均＜7.0，如在短時間輸入大量液體，易產生稀釋性酸中毒。大量輸入不含鉀的液體造成稀釋性低血鉀，有可能引起嚴重心律紊亂、酸堿失衡和腸功能紊亂。如同時應用排鉀利尿劑更會加重病情。大量液體進入血液循環會出現循環超負荷反應。血容量增加，電解質紊亂等可加重患者的心臟負擔，特別是心功能失代償及腎清除能力低下的患者。老年體弱者也因生理機能減退易發生循環超負荷反應。輸入高滲制劑(如氨基酸、甘露醇等)，可因滲透壓的改變使組織間液體向血循環轉運，當輸入速度超過患者的代償能力時亦可造成循環超負荷。一些老年心肺功能低下的患者，大量靜脈輸液往往產生心臟功能超負荷，嚴重時常可導致死亡。

3.2 大輸液制劑的不良反應 葡萄糖輸液既用于補充水分和熱量，也大量用作藥物的稀釋劑和載體。但其也存在一些不足，如輸注后血糖波動較大，需依賴胰島素才能代謝等。葡萄糖溶液為酸性，可致血栓性靜脈炎，稀釋血液還可引起紅細胞聚集，甚至發生溶血。氯化鈉注射液使用不當，可出現血容量超負荷，肺水腫。大量輸入生理鹽水，可以稀釋體內的HCO3-并使Cl-增加，因而引起高血氯性代謝性酸中毒。輸注氨基酸溶液或水解蛋白溶液過多時，亦可引起代謝性酸中毒，果糖靜脈輸注過快或過量往往引起尿酸生成過多，而導致高尿酸。

4 討論

在疾病治療過程中，患者有低血鉀體征或者檢測電解質血鉀低于正常水平，適當補鉀是很正常的，但是，有些藥物或者持續大量輸液對電解質的影響往往是間接的、綜合的，一旦出現電解質紊亂，不及時糾正就會有生命危險，尤其是老年心肺功能低下的患者。腦外科、神經內科患者，需要長期輸液，同時又缺乏表達和及時反饋，這類問題更應該受到重視。

通過上述分析，可以預見臨床大量輸液必然對患者水、電解質代謝產生影響，有些藥物可能增強這種作用，治療藥物合并補鉀處方的增多就是這類問題的一個體現。臨床上有許多常用藥物在治療疾病的同時，也影響血清鉀濃度，藥物之所以能改變血鉀濃度，是因為某些藥物的作用可使鉀離子經腎臟或消化道排泄增多或減少，使鉀向細胞內轉入或從細胞內轉出，使血清中的鉀濃度出現異常，引起藥源性低血鉀癥或藥源性高血鉀癥，必須引起注意，對引起該癥的藥物應充分了解，以便在治療的同時采用彌補措施。

輸液療法是臨床常用的治療方法，液體直接進入靜脈，藥效快，利用率高，是臨床搶救和治療患者的重要措施之一，然而臨床上也存在著濫用和不合理使用輸液療法的現象，常可引起輸液并發癥和不良反應。在臨床治療過程中，我們要重視水、電解質代謝紊亂的問題，尤其是藥源性因素導致的水、電解質代謝紊亂，盡可能避免靜脈輸液的長期、大量使用。

［1］陳海平.藥源性腎損害(一)藥物不良反應雜志，2003，(4)：251-255.

［2］于長水.藥源性低血鉀癥的防治齊魯藥事，2006，25(4)：250-252.

［3］趙淑琳，賀鵬瑩.鉀在臨床治療中的應用實用醫技雜志，2006，13(24)：4440-4441.

［4］吳曉燕，談麗娜，楊靜，等.藥源性低鉀血癥及臨床處理中國現代藥物應用，2009，3(17)：194-196.

［5］符少萍，吳滿輝，葉華，等.148例高鉀血癥常見病因分析中原醫刊，2005，(18).

［6］趙永新.靜脈輸液可能引發的醫患糾紛及防范措中國醫院藥學雜志，2005，25(12)：1170-1172.