溶血磷脂酸、神經元特異性烯醇化酶及纖維蛋白原在進展性腦梗死中的變化

國麗茹,劉青蕊,陳金虎

(河北醫科大學附屬第四醫院神經內科,河北石家莊,050011)

急性腦梗死是我國的常見病、多發病。進展性腦梗死是指腦梗死發病后神經功能缺失癥狀較輕微,但呈漸進性加重,在一定時間內仍不斷進展,直至出現較嚴重的神經功能缺損[1]。這類患者約占腦梗死患者的20%～40%。進展性腦梗死是腦梗死致殘致死的主要原因之一,給人們的健康帶來重大危害,其發病機制尚不明確。作者通過檢測溶血磷脂酸、神經元特異性烯醇化酶、纖維蛋白原的水平,探討其在進展性腦梗死發病機制中的作用及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

入選病例為2004年10月～2008年10月急性腦梗死住院患者,共205例。其中男114例,女91例,年齡39～81歲,平均(64.28±10.08)歲,所有患者均符合1995年第四屆全國腦血管病會議腦梗死診斷標準,并經腦CT/MRI證實診斷,根據病情的進展和演變,將患者分為進展組和非進展組。

1.1.1 進展組:共 64例,其中男36例,女28例,平均(63.00±11.38)歲,入選標準:①發病24h內入院;②發病后6h后未經治療或經過常規治療病情仍然進展,按照美國國立衛生研究所腦卒中量表評分增加2分或者以上。

1.1.2 非進展組:共141例,其中男69例,女72例,平均(64.86±9.47)歲,入選標準:①發病24 h內入院;②發病后6 h內病情穩定且已經達到高峰,不再進展,按照美國國立衛生研究所腦卒中量表評分增加不足2分或分數降低者。

1.1.3 對照組:50例,為同期健康查體者,無心腦血管病史,男25例,女25例,平均(60.30±7.09)歲。

1.2 檢測方法

入選患者均于次日晨起空腹采肘靜脈血。

1.2.1 LPA檢測方法:血標本加入有特殊抗凝劑的試管中,所采標本均在抽血當天5～6 h內完成檢測,使用專用的LPA測定試劑和特殊的專用過濾器,嚴格按照操作規程以3 500 r/min的速度離心10～15 min,吸取上清液,提取LPA成分,并濃縮、分離、顯色,于 90℃水浴放置 5 min,取出于室溫放置35 min,冷卻后,利用754分光光度儀進行光密度測定后,采用專用計算公式,計算LPA的含量,單位用μ mol/L表示。

1.2.2 NSE檢測方法:血標本采集后0.5～1 h低溫離心機3 000轉3 min分離血清,標本置-80℃冰箱中保存待測。NSE含量的測定采用酶聯免疫吸附試驗雙抗夾心法,試劑購自北京麗珠醫學技術有限公司,嚴格按說明操作。

1.2.3 纖維蛋白原檢測方法:應用北京普利生公司LBY-N6A型自清洗旋轉式黏度計,LBY-NJ2全自動私通道血液凝聚儀檢測纖維蛋白原含量。

1.3 統計學分析

應用SPSS 11.5軟件對數據進行統計學分析,計量資料的數據以均數±標準差(±s)表示,組間比較用方差分析,兩兩比較用 t檢驗,(P<0.05)為差異有統計學意義。

2 結 果

進展性腦梗死組患者外周血LPA、NSE較非進展性腦梗死組及健康對照組高,非進展性腦梗死組患者較對照組高,組間比較均有顯著性差異(P<0.05)。進展性腦梗死組患者外周血纖維蛋白原含量較非進展性腦梗死組及健康對照組高,差異均有顯著性(P<0.05),非進展性腦梗死組與對照組間比較,沒有顯著性差異(見表1)。

表1 三組患者LPA、NSE及纖維蛋白原水平的比較( ±s)

表1 三組患者LPA、NSE及纖維蛋白原水平的比較( ±s)

與進展組比較,＊P<0.05;與對照組比較,P<0.05。

組別 例數 LPA(μ mol/L)NSE(μ mol/L)纖維蛋白原(g/L)進展性腦梗死組 64 8.62±2.02 13.56±8.67 4.62±1.13非進展性腦梗死組 141 4.93±1.03＊ 7.49±3.25＊ 3.62±0.88＊對照組 50 2.55±1.13 2.85±1.33 3.57±0.86

3 討 論

進展性腦梗死是指患者發病6 h后,神經功能缺損進行性加重或者經臨床治療病情仍進展惡化的腦梗死。進展性腦梗死的發病機制復雜,目前認為,是多種危險因素,多種病理機制共同作用的結果,其可能的發病機制[2]主要為:①血栓形成:原發動脈血栓蔓延產生新的狹窄或使原有狹窄的血管產生閉塞,或通過阻斷側枝血管使側枝循環消失,腦缺血區域逐漸增大,導致病情進展。②腦灌注壓降低:大血管病變可導致狹窄遠端血流灌注下降,在側枝循環不良的部位發生梗死,有些患者盡管血壓很高,但血壓略有下降癥狀即加重,使病情進展。③血流變學異常:缺血性腦卒中患者凝血因子X和纖溶酶原的活性增強,血液粘稠度及纖維蛋白原的濃度提高,提示缺血性腦卒中患者存在凝血、纖溶活性異常,當缺血性腦卒中發生時,局部血液中斷,凝血因子在局部進一步增加,加之血液黏度和纖維蛋白原濃度的改變,易導致血栓蔓延,致缺血缺氧范圍擴大,從而發展為進展性卒中。④全身情況較差:心肺功能、水、電解質調節或酸堿平衡改變以及全身感染均干擾腦代謝,導致神經功能缺損加重。

溶血磷脂酸(LPA)是一種細胞膜脂質類衍生物,能促進血小板的聚集,并由活化的血小板釋放入血,形成一個正反饋過程,逐級放大,啟動凝血過程。LPA可以作為一種分子標記物來反映血小板活化程度[3]。血液中的LPA主要來源于血小板,在血液凝集早期,由于凝血酶使血小板活化,活化的血小板脂膜上的磷脂分子在磷脂酶A2(PLA2)和磷脂酶D(PLD)的作用下形成LPA,釋放入血,LPA又促使血小板凝集[4]。同時調節血管炎癥反應,引起血管平滑肌收縮、增生,導致血管腔狹窄,促進動脈硬化形成,從多個方面促進血栓形成[5]。且在血栓形成過程中,LPA促血小板聚集的逐級放大作用比過去認為的TXA2的血小板聚集作用更強。本研究顯示:進展性腦梗死組的LPA最高,與非進展組和對照組比較有顯著性差異,其原因可能是由于進展性腦梗死患者在抽取學標本時,仍處于血栓蔓延形成期,而LPA是凝血和血栓形成時產生和釋放的,所以LPA水平最高,而非進展性腦梗死組患者抽取血標本時,血栓已經形成,血小板產生并釋放到血液中的LPA濃度開始下降,此結果提示血栓的形成和進展可能是進展性腦梗死的主要發病機制。

纖維蛋白原作為血液組成成分,其分子大、濃度高且有聚合作用,是除紅細胞外決定血液黏度的第二重要因素。Gonzalez-Conejero等[6]認為纖維蛋白原是觀察腦卒中患者預后的1個很好的指標。纖維蛋白原的“橋接”作用促進紅細胞聚集體的形成。纖維蛋白原的分子結構是不對稱的,對血漿粘滯度的影響最大,對全血粘度有直接影響,導致血液粘滯度增高,使局部腦血流量減低,導致病情進展。同時纖維蛋白原透過血管內皮細胞沉積于動脈壁上,引起動脈粥樣硬化。Rothwell[7]等通過對TIA及輕微腦卒中患者的研究,發現血漿纖維蛋白原濃度與腦卒中復發存在線性關系,認為高纖維蛋白原水平是缺血性腦血管病的危險因素。但血漿纖維蛋白原水平與腦梗塞的進展是否有關,尚存在爭議。本研究結果顯示,進展組纖維蛋白原顯著高于非進展組和對照組性,非進展組與對照組比較差異無顯著性,因此纖維蛋白原升高是腦梗死進展的危險因素之一,可做為診斷進展性梗死的指標。李穎[8]等的研究也得出類似結論。

腦梗死時,缺血腦細胞壞死,壞死的腦細胞釋出一些蛋白質,如膠質纖維酸性蛋白(GFAP)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、髓鞘基質蛋白(MBP),這些蛋白質可在血及/或腦脊液中檢測到,研究這些蛋白質有助于了解腦梗死損害的范圍、程度、預后和蛋白質病理變化,但對于這些指標能否預測腦梗死進展,尚未見報道。NSE是主要存在于大腦神經元和神經內分泌細胞內,并參與糖酵解的特異性酶。當神經元損傷或壞死后,從細胞內溢出,進入腦脊液和血液中,又因腦膠質細胞及其他神經組織不含NSE,故NSE是檢測神經元壞死的客觀指標[9],且NSE釋放量與神經細胞死亡數量呈顯著正相關。由于神經細胞的破壞,NSE從神經細胞內釋放到達腦組織,故腦脊液NSE增高,由于血腦屏障破壞,NSE從腦組織釋放到血液中,使血中NSE增高。Borone等用免疫組化法觀察的腦缺血前NSE僅存在于神經元細胞漿內,缺血24 h后,梗死區NSE彌散分布到細胞間隙中,缺血區內一些皺縮及尚未死亡的受損神經元內仍可見到散在的NSE。同時發現,不僅在缺血區血管,而且在對側大腦半球的血管內也出現了NSE。這一現象提示NSE從缺血損傷的神經元內“漏出”,可跨過血腦屏障進入體循環,因而可在外周血檢測到NSE濃度的升高。該實驗同時發現缺血后2 h～2.5 d,血漿中NSE較對照組顯著上升,故血中NSE水平的動態增高反映了神經系統的繼續損傷。這一點為我們檢測血清或血漿NSE提供了依據 。本實驗測定進展組NSE水平(13.56±8.67)μ mol/L,顯著高于非進展組(7.49±3.25)μ mol/L,而對照組僅為(2.845±1.33)μ mol/L,表明神經損傷越重,疾病進展的可能性越大,血清NSE可作為進展性腦梗死的預測指標。

綜上所述,進展性腦梗死患者LPA和纖維蛋白原水平9顯著增高提示進展性腦梗死最主要的發病機制是血栓形成及進展,LPA和纖維蛋白原能較為敏感的反應血小板的活化狀態和血栓進展情況,NSE顯著增高,表明神經損傷嚴重,神經損傷越嚴重,疾病進展可能性越大,總之,LPA、NSE及纖維蛋白原可作為腦梗死的預警因子,在腦梗死的治療過程中,應對LPA、NSE及纖維蛋白原升高引起重視,并采取有效的持續積極干預,可望降低腦梗死進展幾率,對臨床診治進展性腦梗死有重要意義。

[1]王維治,羅祖明.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2004:134.

[2]劉贊華,陶定波.進展性卒中的危險因素[J].神經疾病與精神衛生,2004,4(1):74.

[3]Haseruck N,Erl W,Pandey D,et al.The plaque lipid Lusophosphatidic acid stimulates platelet activation and plateletmonocyte aggregate formation in whole blood:involvement of P2Y1 and P2Y12 receptors[J].Blood,2004,103(7):2585.

[4]ROTHER E,BRANDL R,BAKER D L,et al.Subtype-selective an tagon is oflysophosphatidic Acid recep tors inhibit platelet activation triggered by thelipid core of atherosclerotic plaques[J].Circulation,2003,108(3):741.

[5]SPECTOR AA.Plaque rup ture,lysophosphatidic acid,andthrombosis[J].Circulation,2003,108(3):641.

[6]Gonzalez-conejero R,Fernandez-cadenas I,Juan A,et al.Role of fibrinogenlevels and factor XIII V34L polymorphism in thrombolytictherapy in stroke patients[J].Stroke,2006,37(9):2288.

[7]Rothwell PM,Howard SC,Power DA,et al.Fibrinogen concen-trationand risk of ischemic stroke and acute coronary events in 5113patients with transient ischemic attack and minor ischemic stroke[J].Stroke,2004,35(10):2300.

[8]李穎,張慧敏.老年進展性腦梗死與血脂、纖維蛋白原關系的探討中國醫科大學學報,2009,38(1):70.

[9]Vos PE,van Gils M,Beems T,et al.Increased GFAP and S100beta but not NES serum levels after subarachnoid haemorrhage are associated with clinical severity[J].Eur J Neurol,2006,13(6):632.