中西醫(yī)結合方案對膿毒癥的療效及對部分血清免疫學指標的影響

張曉云 冷建春 郭小剛 陳紹宏 成都中醫(yī)藥大學（610075）

中西醫(yī)結合方案對膿毒癥的療效及對部分血清免疫學指標的影響

張曉云 冷建春 郭小剛 陳紹宏 成都中醫(yī)藥大學（610075）

目的 觀察中藥復方清瘟敗毒飲對膿毒癥(氣營兩燔證)的臨床療效以及對部分血清免疫學指標的影響。方法 將38例膿毒癥患者隨機分為西醫(yī)常規(guī)治療加清瘟敗毒飲組（治療組）18例、西醫(yī)常規(guī)治療組（對照組）20例，觀察療程7天，分別比較治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHEⅡ評分以及治療前后外周靜脈血IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平（值）的變化。結果 兩組總療效比較無差異（P＞0.05），但治療組臨床控制率優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后兩組患者中醫(yī)癥狀積分和APACHEⅡ評分分值均明顯下降（P＜0.05），但治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療前后兩組患者的IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平（值）均降低（P＜0.05，0.01），但治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論 清瘟敗毒飲能提高膿毒癥的臨床療效，有抑制膿毒癥患者過度免疫應答、減少過度免疫應答對機體自身的損害方面的作用。

膿毒癥；免疫調節(jié)；清瘟敗毒飲；中西結合治療

膿毒癥(Sepsis)及其引起的多臟器功能障礙綜合征（MODS)是當前醫(yī)院住院患者最主要的死亡原因之一。成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科在現代西醫(yī)治療方案的基礎上，應用清瘟敗毒飲清熱解毒、涼血瀉火中西醫(yī)結合治療膿毒癥(氣營兩燔證)患者18例，取得較好的臨床療效，同時，臨床觀察發(fā)現該方有調節(jié)IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平、抑制過度免疫應答的作用。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2005年11月至2007年3月間成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科收治的符合膿毒癥新診斷標準[1]的患者38例隨機分為中西醫(yī)結合治療組（西醫(yī)常規(guī)治療加清瘟敗毒飲組，治療組）18例和西醫(yī)常規(guī)治療組20例（對照組）。排除發(fā)病時間超過3天、中醫(yī)辨證不屬氣營兩燔證、中藥過敏、精神疾病、妊娠期或哺乳期婦女、有慢性臟器功能不全、重度貧血或有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。兩組患者的年齡、性別經統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組資料具可比性（見表1）。兩組患者原發(fā)疾病病種也基本相似（見表2）。

表1 兩組患者的性別和年齡比較

治療組 對照組 P值性別（男/女） 11/7 12/8 0.529年齡(X±s) 53.27±9.24 51.00±11.29 0.504

表2 兩組患者的原發(fā)病比較

1.2 治療方法 兩組患者的西醫(yī)治療方法參照《2004國際嚴重膿毒癥及感染性休克治療指南》和我國衛(wèi)生部2004年制定的《抗生素臨床應用指導原則》制定，治療組加中藥以清瘟敗毒飲（由石膏30g，生地15g，黃連10g，水牛角30g，梔子15g，黃芩15g，知母15g，赤芍30g，桔梗15g，玄參30g，丹皮10g，連翹15g，竹葉15g，甘草10g組成，由醫(yī)院藥劑科煎藥房用煎藥機統(tǒng)一煎制）口服，100ml/次，3次/日，病人于入院后3h以內給藥，療程1周。2組觀察療程1周。

1.3 觀察方法、觀測指標及療效評價方法 觀察兩組患者治療前后的體溫、肌膚出血點或瘀斑、煩躁、神志狀態(tài)、面紅、腹痛、口渴、便秘、汗出、舌質舌苔及脈象等中醫(yī)癥狀變化情況，并應用尼莫地平評分法評分；應用APACHEⅡ評分系統(tǒng)評價患者治療相關指標的變化情況；測定兩組患者治療前和治療7天后靜脈血清IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α的水平（值）。采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件對上述數據進行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異顯著，P＜0.01表示差異非常顯著，P＞0.05表示差異無統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療7天后總療效比較 治療組治療7天后的總有效率為83.33%，對照組總有效率為75.00%，兩組比較無差異（P＞0.05），考慮是樣本量太少，需擴大樣本量繼續(xù)觀察。治療組臨床控制50%，對照組臨床控制30%，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組總療效比較見表5。表中顯示的兩組無效病例均是死亡病例，死因均為MODS。

表3 兩組總療效比較 （n，%）

2.2 兩組治療后中醫(yī)癥狀比較 治療前兩組癥狀積分組間比較無明顯差異（P＞0.05），治療7天后兩組積分明顯下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，治療組癥狀積分下降幅度更顯著，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療前后癥狀積分的變化比較見表4。

表4 兩組治療前后癥狀積分的變化比較(X±s)

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分分值變化的比較 治療前兩組患者的APACHEⅡ評分均明顯增高，但組間比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后兩組患者的評分分值都明顯下降（P＜0.05和0.01），但治療組的分值下降幅度高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明治療組的器官功能改善狀況優(yōu)于對照組。兩組患者治療前后APACHEⅡ評分分值的變化比較見表5。

表5 兩組治療前后APACHEⅡ評分分值的變化的比較(X±s)

2.4 兩組患者治療前后血清免疫學指標變化的比較 治療前兩組患者的血清免疫學指標水平（值）均明顯增高，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組血清免疫學指標水平（值）均有一定程度下降，治療組的IgA、CRP、TNF-α下降幅度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明應用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結合治療有助于抑制膿毒癥時的過度免疫應答。兩組患者治療前后血清免疫學指標水平（值）的變化比較見表6。

3 討論

膿毒癥是由感染導致宿主過度炎癥反應的一組臨床表現綜合征，是嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術后常見的并發(fā)癥，也是危重患者重要的死亡原因。近年來研究表明，膿毒癥的發(fā)生與機體的免疫功能紊亂有密切關系。Lewis Thomas理論[2]認為，機體正常的應激反應是啟動抗炎機制，就是在受損組織的周圍機體的全身性抗炎反應首先發(fā)生，從而推測免疫細胞和細胞因子具有致病和抗病的雙重作用，單純阻斷這些介質可能導致病情惡化。Heidecke等測定了膿毒癥患者的T細胞功能，發(fā)現在膿毒癥的初始階段即存在免疫抑制。Weighardt[3]等發(fā)現在大內臟手術后的膿毒癥患者脂多糖刺激單核細胞產生細胞因子、手術后的膿毒癥患者早期產生炎性和抗炎性細胞因子功能損害、膿毒癥患者的生存率與炎癥反應得恢復程度有關。同時研究者還提出膿毒癥的免疫功能抑制是膿毒癥主要的而不是代償性反應。近年的研究表明[4]，膿毒癥的免疫抑制是由于淋巴細胞（包括B細胞和T細胞，尤其是CD4細胞）及其樹突狀細胞凋亡加速的結果。膿毒癥中某些促炎因子，如TNF-a、Fas配體（FasL）顆粒酶以及腎上腺糖皮質激素是引發(fā)細胞凋亡的主要誘導物，它通過激活細胞漿內的caspase蛋白實現，因此膿毒癥的免疫抑制是特異性的免疫功能的抑制。

在膿毒癥導致特異性免疫抑制的同時，非特異性免疫系統(tǒng)卻呈高度活躍狀態(tài)。研究發(fā)現[5]，膿毒癥時的另外一些促炎細胞因子，如IL-1、IL-6、粒細胞克隆刺激因子（G-CSF）等可以延緩白細胞的凋亡，而白細胞正是釋放氧自由基、彈性蛋白酶、水解蛋白酶等毒性炎癥介質，并直接造成細胞、組織損傷乃至全身炎性反應的主要免疫細胞。還有，細胞死亡的另外一個途徑——細胞膜的損害也能夠觸發(fā)全身炎癥反應，由于包括氧自山基，各種蛋白酶、機械、化學、熱力損傷，補體活化抗體反應等在內的致細胞膜損害物質能夠被許多致病因素所觸發(fā)。所以這種非特異性的炎癥反應亢進是普遍存在的，尤其在膿毒癥。Bone[6]將這種膿毒癥患者出現的非特異免疫系統(tǒng)過度活化的同時特異性免疫功能障礙的免疫紊亂現象定名為代償性抗炎反應綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)。

《內經》說“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，因而治療上，或以“祛邪扶正”，或以“扶正祛邪”。中醫(yī)學 “正氣”與“邪氣”、“扶正”與“祛邪”的關系與膿毒癥的免疫紊亂及當今治療上提倡的免疫調節(jié)措施十分相似。在膿毒癥的“氣營兩燔證”階段，正邪交爭，臨床癥見高熱或潮熱、肌膚出血點或瘀斑、煩躁、神志恍惚或神昏譫語、舌質紅或紅絳等，故屬于邪氣亢盛、正氣未虛階段，故當以“祛邪扶正”為主。清瘟敗毒飲出自清初著名溫病學家余師愚的《疫疹一得》，是中醫(yī)治療氣營兩燔證的代表方劑。從本實驗結果來看，膿毒癥患者均存在明顯的免疫功能紊亂現象，治療前兩組患者的血清免疫學指標水平（值）均明顯增高，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組血清免疫學指標水平（值）均有一定程度下降，治療組的IgA、CRP、TNF-α下降幅度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明應用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結合治療有助于抑制膿毒癥時的過度免疫應答。同時，相關研究還表明[7]，應用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結合治療膿毒癥，還能顯著抑制過度炎癥反應、提高患者得臨床癥狀、改善患者預后的作用，值得進一步研究。

[1] 姚詠明,盛志勇,林洪遠,等.膿毒癥定義及診斷的新認識[J].中國危重病急救醫(yī)學,2004,16(6):321.

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[3] Weighardt H,heidecke CD,Emmanuilidis K,etal.Sepsis after major visceral surgery is associated with sustained and interferon-a-resistant defects of monocyte cytokine production.Surgery,2000,127:309-315 .

[4] 林洪遠,盛志勇.膿毒癥免疫調理治療的新思路[J].中國危重病急救醫(yī)學, 2004,16(2):67-69.

[5] Oherholzer A,Oberholzer C,Moldawer LL.Understanding the role of innate and acquired immunity[J]. shock,2001,16:83-96.

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[7] 冷建春,王衛(wèi)星,李巧林等.清瘟敗毒飲治療膿毒癥療效觀察及對細胞因子的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(6):11-13.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.125

1672-2779（2010）-18-0160-02

2010-07-30）