100例老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染臨床分析

高緒勝 于學(xué)燕 郭帥 呂艷

(山東省胸科醫(yī)院 濟(jì)南 250013)

近年來肺結(jié)核的流行情況和病情嚴(yán)重程度已有很大改善,但隨著人為干預(yù)和人口年齡結(jié)構(gòu)的向后變化,肺結(jié)核有向老年推移的趨勢[1]。老年肺結(jié)核病人往往營養(yǎng)狀況較差、免疫功能下降、肺組織破壞程度大,更容易受到各種致病因子的侵襲。而隨著更廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用,肺部真菌感染已成為老年肺結(jié)核最常見的合并癥之一,越來越受到專科醫(yī)師的關(guān)注。為了對我院老年肺結(jié)核病人合并肺部真菌感染的流行情況、危險因素、臨床特點、診斷治療進(jìn)行總結(jié),減少漏診、誤診,現(xiàn)就作者收治住院的100例老年肺結(jié)核合并肺部真菌患者進(jìn)行回顧性分析,報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例均為2科室2006年7月—2010年7月年收治住院的老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者,其中男性69例,女性31例,年齡60～94歲,平均年齡(69.2±14.6)歲,。病程短者 3個月,長者42年,平均(13.5±6.4)年,初治 27例,復(fù)治73例。對照組男性60例,女性38例,年齡60～90歲,平均年齡(68.5±16.5)歲,初治34例,復(fù)治64例。2組性別、年齡、病程、治療分類差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 肺結(jié)核的診斷符合2005年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。全部病例均依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷、細(xì)菌學(xué)診斷、PPD皮膚試驗、和/或支氣管鏡及其他內(nèi)鏡檢查、分子生物學(xué)及免疫學(xué)檢查、胸膜、肺的活體組織檢查、試驗性診斷治療等輔助檢查而確診為肺結(jié)核病。真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組肺真菌病診斷和治療專家共識[3]。老年肺結(jié)核的年齡劃分,按照中華醫(yī)學(xué)會老年分會定義訂為≥60歲者[4]。

1.3 方法 對2組病例抗生素使用情況、是否使用激素、是否有侵入性操作(氣管插管、密閉式吸痰、插尿管等)為標(biāo)準(zhǔn)等資料進(jìn)行回顧性分析。痰結(jié)核菌培養(yǎng)或痰涂片皆為陽性,連續(xù)2次痰培養(yǎng)均有真菌生長,痰涂片找到真菌孢子和菌絲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以 ˉx±s表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染患病情況2006年7月—2010年7月共收治住院老年肺結(jié)核562例,合并肺部真菌感染者100例(17.8%)。統(tǒng)計顯示老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染呈明顯上升趨勢,見表1。

2.2 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染危險因素 諸如使用多種廣譜抗生素、用過激素、侵入性操作、糖尿病、器官移植術(shù)后、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、低蛋白血癥等因素方面,研究組和對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P＜0.05,見表2～5。

2.3 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染X線表現(xiàn)特征對肺部病變部位分析,研究組和對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P＜0.01,見表6。

2.4 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染痰抗酸桿菌陽性及2月痰菌轉(zhuǎn)陰情況 痰菌陽性率與2個月痰菌轉(zhuǎn)陰2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P＜0.05,見表7。

表1 不同時期老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者的百分比

表2 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染危險因素分析

表3 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染危險因素與賦值說明

表4 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染危險因素病例-對照調(diào)查資料(選取20對數(shù)據(jù))

表5 進(jìn)入方程中的自變量及有關(guān)參數(shù)的估計值

表6 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染X線表現(xiàn)比較

表7 肺結(jié)核病痰抗酸桿菌陽性及化療效果比較

2.5 老年肺結(jié)核患者肺部感染真菌種類及構(gòu)成比,研究組共培養(yǎng)出11種116株真菌,有的為單一真菌,有的為2種真菌混合感染,其構(gòu)成比例,見表8。

表8 老年肺結(jié)核患者肺部感染真菌種類及構(gòu)成比

3 討論

卡介苗接種與抗結(jié)核藥物的應(yīng)用,使嬰幼兒及青春期結(jié)核病發(fā)病及死亡率高峰消失,結(jié)核病的患病情況及死亡高峰相對地推移到老年[1]。有報道稱老年肺結(jié)核痰菌陽性者占全部菌陽病例的61.1%[5],說明老年肺結(jié)核患者病情較重;而老年肺結(jié)核是慢性病,多伴有支氣管結(jié)構(gòu)或肺組織表面完整性破壞及支氣管黏膜上皮受損,氣道正常的凈化功能、屏障作用減退,口咽部真菌易于下行侵犯肺組織,容易合并其他病原體感染,給真菌感染提供了先決條件;肺結(jié)核病是消耗性疾病,老年復(fù)治者病程長,由于T淋巴細(xì)胞數(shù)量及/或功能下降使機體免疫功能明顯減退,自身抗感染力不足,又是發(fā)生真菌感染的主要原因之一[6]。

綜合分析,本組100例老年肺結(jié)核繼發(fā)真菌感染患者臨床特點有：(1)連續(xù)4年度統(tǒng)計,合并感染率從2006年度的 12.1%增加到 2009年度的23.1%,說明老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染呈明顯上升趨勢;據(jù)估計,這種趨勢將會持續(xù)上升,給臨床帶來的挑戰(zhàn)非常嚴(yán)峻,給患者帶來的影響非常明顯;(2)使用多種廣譜抗生素、激素、侵入性操作、糖尿病、器官移植術(shù)后、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、低蛋白血癥等是老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染最主要的危險因素[7-8];而本組患者全部使用3種以上過抗生素的情況表明,老年肺結(jié)核癥狀不典型,病史長,早期診斷困難,易誤診為肺部感染,較長時間應(yīng)用多種抗生素,引起菌群失調(diào)導(dǎo)致二重感染;(3)絕大多數(shù)患者使用過氟喹諾酮類、利福平、鏈霉素或阿米卡星等抗結(jié)核藥物,這些藥物本身是廣譜抗菌素,對多數(shù)G+、G-菌有效,長時間聯(lián)合使用對體內(nèi)菌群產(chǎn)生嚴(yán)重影響,極易引起菌群紊亂,導(dǎo)致條件致病菌的感染。有報告稱結(jié)核患者接受常規(guī)抗結(jié)核藥物治療發(fā)生真菌感染率可達(dá)3.9%[6],說明長期使用抗結(jié)核藥物本身也可引發(fā)真菌感染;(4)胸部X線顯示病變早期大多表現(xiàn)中、下肺野浸潤,以肺內(nèi)病變占據(jù)≥3個肺野多見(占76.0%),病灶形態(tài)除常見的斑片狀影、纖維條索狀影外,還見有空洞、結(jié)節(jié)影及塊狀影,其中空洞發(fā)生率較高(63.0%),多為厚壁與多發(fā)性小空洞,部分患者出現(xiàn)胸腔積液;隨著肺內(nèi)病變的増多,真菌感染的發(fā)生率増加[9-10];(5)痰結(jié)核菌檢出率高(40.0%),傳染性大,但對治療的依從性差,在盡量嚴(yán)格督導(dǎo)的條件下,強化治療 2個月后痰菌的轉(zhuǎn)陰率仍較低(53.0%);(6)白色念珠菌仍為真菌感染的主要菌種(56.9%),本研究結(jié)果較文獻(xiàn)報道略低[11];非白念株菌的感染引人關(guān)注,如毛霉菌、隱球菌;另外,曲霉菌的感染日趨增加[12],值得注意。

對于老年肺結(jié)核合并真菌感染的治療,筆者認(rèn)為抗結(jié)核、抗真菌、營養(yǎng)支持同樣重要。對于抗真菌治療,筆者推薦對照美國感染病學(xué)會臨床實踐指南關(guān)于曲霉菌病的治療原則[13]或英國抗感染化療學(xué)會推薦的搶先治療方案[14]。搶先治療是經(jīng)驗性抗真菌治療的一種邏輯延伸,這一概念界定了有侵襲性真菌感染證據(jù)的高危患者。當(dāng)出現(xiàn)肺部真菌感染特征如胸部CT出現(xiàn)不能用其他肺病解釋的現(xiàn)象時并且有下列1項者即可用藥：(1)痰涂片有真菌菌絲或孢子;(2)痰真菌培養(yǎng)陽性;(3)血清學(xué)試驗陽性[7,15]。常用的藥物如氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體等。基于相關(guān)臨床資料的缺乏,聯(lián)合用藥不被常規(guī)推薦為首選治療;在個別患者中可考慮另外加用藥物或改用另一類藥物進(jìn)行補救治療。絕大多數(shù)患者的最佳療程尚未確定,大部分專家試圖將肺部感染的治療持續(xù)至所有臨床、放射學(xué)表現(xiàn)均緩解或穩(wěn)定時[13]。

[1] 孫文青,孫瑩,郭帥.老年肺結(jié)核360例臨床特點分析[J] .山東醫(yī)藥,2008,48(25)：101.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：122-123.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.肺真菌病診斷和治療專家共識[J] .中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,11：821-834.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會,老年醫(yī)學(xué)學(xué)會,對健康老年人標(biāo)準(zhǔn)的建議[J] .浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005(12)：738.

[5] 馬玙,朱麗貞,潘毓萱.結(jié)核病[M] .北京：人民衛(wèi)生,2006：471-479.

[6] 張彩敏,王沛.老年肺結(jié)核合并真菌感染臨床分析[J] .醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(17)：14.

[7] 李進(jìn)升,余榮深,王福生.80例老年肺結(jié)核繼發(fā)肺部真菌感染臨床相關(guān)因素分析[J] .中國防癆雜志,2010,32(3)：171-173.[8] 李英欣,張繼萍,支慧琰.肺結(jié)核合并肺部真菌感染的影響因素探討[J] .河北醫(yī)藥,2009,31(6)：670-672.

[9] 黃耀忠,韋宗文.老年肺結(jié)核合并感染的臨床研究[J] .中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(2)：33-34.

[10] 高妙萍,黃玉娥,袁敏.呼吸系統(tǒng)深部真菌感染的耐藥分析[J] .中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(2)：19-21.

[11] 廖錦良,岑瀅,楊朝暉.老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染的臨床分析[J] .臨床肺科雜志,2008,13(5)：640-641.

[12] 劉又寧.肺真菌病值得注意的幾個問題[J] .中國實用內(nèi)科雜志,2010,30(4)：294-295.

[13].reatment of Aspergillosis Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America[J] .Clinical Infectious Diseases,2008,46：327-60.

[14] Kan LW,Lin JD,Management of systemic candidal infections in the intensive care unit[J] .Am J Health Syst Pharm,2002,59：33-41.

[15] 繆競智.老年人肺部真菌感染的診斷與治療[J] .中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(5)：329-331.