病人安全事件提醒在護理不良事件管理中的研究

黃艷芳

現(xiàn)代安全文化認(rèn)為，創(chuàng)造非懲罰的環(huán)境鼓勵人們報告差錯事故并對事件的原因進行分析，從錯誤中進行學(xué)習(xí)是防范同樣錯誤再次發(fā)生的最好方法[1]。美國JCAHO的自愿報告以及預(yù)警事件分析取得了顯著的效果。為了進一步強調(diào)病人安全，JCAHO已將其國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中“質(zhì)量管理與改進”修改為“質(zhì)量改進與病人安全”[2]；同時，根據(jù)《預(yù)警事件報告》以及差錯原因分析制定的相應(yīng)的《國家病人安全目標(biāo)》，已經(jīng)為確保病人安全提出了很多可操作性的建議。病人安全管理的進一步完善和安全文化的推廣，已被醫(yī)院各級人員認(rèn)同。2008年本院通過護理不良事件內(nèi)部報告系統(tǒng)上報不良事件共76件，對不良事件分類中的藥物事件、管路事件、跌倒事件和手術(shù)事件，由系統(tǒng)去除上報人姓名和科室后，由護理質(zhì)量管理委員會討論分析，通報事件，改善流程指引，以安全提醒方式提出建議性指導(dǎo)，幫助個人或科室改進，此舉推廣后得到全院護理人員認(rèn)可。

1 方法

1.1 建立護理不良事件通報系統(tǒng)和評價機制 2008年我院建立護理不良事件內(nèi)部通報系統(tǒng)，學(xué)習(xí)臺灣病人安全通報管理方法，采取匿名、自愿、無懲罰性上報，制定護理不良事件上報指引和護理不良事件上報單，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)不良事件分類、名詞解釋和上報流程等。定期統(tǒng)計分析，如分類分析、對比分析等。

1.2 創(chuàng)造病人安全文化 通過護理不良事件通報制度的推動，及時發(fā)現(xiàn)錯誤、分析錯誤的原因與本質(zhì)，進而建立預(yù)防錯誤發(fā)生的機制，避免同樣的錯誤反復(fù)發(fā)生于同一單位、個人或不同的單位、個人；鼓勵不良事件的上報，改變工作人員面對錯誤的傳統(tǒng)態(tài)度，輔以系統(tǒng)性分析，有效的改善行為，達到建立安全醫(yī)療環(huán)境的目標(biāo)。推廣病人安全文化活動，如手衛(wèi)生宣傳、防跌倒工作方案推廣等。

1.3 建立護理不良事件通報系統(tǒng)平臺及通訊，定期發(fā)布護理不良事件統(tǒng)計分析結(jié)果，并對藥物事件、管路事件、跌倒事件和手術(shù)事件及產(chǎn)生嚴(yán)重傷害后果的事件提出安全提醒，以期建立正面且不斷進步的安全文化。

1.4 通報安全事件提醒工作實施

1.4.1 安全事件提醒范圍 包括藥物事件、管路事件、跌倒事件和手術(shù)事件及產(chǎn)生嚴(yán)重傷害后果的事件。

1.4.2 安全事件提醒項目內(nèi)容 安全事件提醒項目內(nèi)容包括事件的描述或背景說明、根本原因分析、提醒、建議流程或指引、參考依據(jù)等，涉及護理不良事件經(jīng)過環(huán)節(jié)、技術(shù)水平、產(chǎn)品質(zhì)量、人員行為等各方面內(nèi)容，分析已發(fā)生的問題或針對此類事件可能發(fā)生的問題提出安全指導(dǎo)性建議。事件描述需客觀并去除人員姓名、科室等信息，提出的建議應(yīng)符合工作實際，流程或指引有依據(jù)支持，并能被科室人員接納。

1.4.3 安全事件提醒工作流程 護理質(zhì)量管理委員會對護理不良事件進行討論分析，對藥物事件、管路事件、跌倒事件和手術(shù)事件及產(chǎn)生嚴(yán)重傷害后果的事件制定安全提醒，再次論證安全事件提醒的可行性，討論通過后在全院通報安全事件提醒，對提醒中引進的新理論新知識需作進一步臨床實施效果的評估，指導(dǎo)科室改進，避免可能的問題發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 2009年與2008年護理不良事件分類對比分析 2008年本院通過護理不良事件內(nèi)部報告系統(tǒng)上報護理不良事件共76件，其中藥物事件20件，管路事件12件，跌倒事件4件，手術(shù)事件5件。2009年統(tǒng)計護理不良共52件, 其中藥物事件12件，管路事件6件，跌倒事件1件，手術(shù)事件2件。2008年與2009年對護理不良事件作分類對比分析結(jié)果顯示各類事件發(fā)生率均下降。見表1。

表1 2008年與2009年護理不良事件對比分析

2.2 全院護理人員對病人安全知識考核分?jǐn)?shù)統(tǒng)計 試卷內(nèi)容包括護理不良事件分類、名詞解釋，病人身份識別、查對(給藥、手術(shù)、輸血)、意外脫管原因及防范措施、管道(氣管插管、胸腔閉式引流管)固定方法、跌倒危險因素評估、跌倒護理措施等，認(rèn)為85分以上為合格。參加考試人員356人，發(fā)放試卷356份，有效試卷356份。85～90分試卷189份，90分以上試卷150份，共339份，合格率達95.2%。

2.3 根據(jù)安全事件提醒的建議制作工作指引 安全事件提醒是通過對事件根本原因分析，利用實證理念提出指導(dǎo)性建議，包括對工作流程或指引的改進,引進新理論新知識或新產(chǎn)品，并提供參考依據(jù)。科室根據(jù)建議制定或改進工作流程或指引等，如建立指引包括安全用藥指引、病人交接指引、手術(shù)安全指引、預(yù)防跌倒工作流程、管路安全指引等共18個指引，為科室及個人提供了具體的工作指導(dǎo)，對保證病人安全奠定基礎(chǔ)，提高護理服務(wù)質(zhì)量。

2.4 指導(dǎo)和規(guī)范護理行為，促進病人安全文化的推廣 病人安全事件提醒考慮不良事件經(jīng)過的環(huán)節(jié)、技術(shù)水平、人員行為等各方面內(nèi)容，分析已發(fā)生的問題或針對此類事件可能發(fā)生的問題提出安全指導(dǎo)，幫助護理人員改進并全面認(rèn)識不良事件中深層次的原因，接收新理論或新技術(shù)改進工作，同時教會護理人員以開放式的態(tài)度面對問題，不斷改進工作方法，提高服務(wù)質(zhì)量。

3 討論

雖然目前醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)逐步完善，病人安全文化理念在滲透，但報告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析、評價和信息公開等仍需進一步改進，管理部門需建立信息共享平臺，促進整個報告系統(tǒng)改進缺陷，使機構(gòu)或個人從差錯中得到啟示或獲取更多信息。護理不良事件涉及環(huán)節(jié)越來越多，錯誤和問題的形式越來越多樣化，這些都會給病人安全帶來威脅。通報病人安全事件提醒，解決與護理有關(guān)的非差錯性安全事件問題，可以針對各個環(huán)節(jié)提出建議，工作指導(dǎo)性較強，通過此舉以期建立正面且不斷進步的安全文化，規(guī)范護理行為，提升護理服務(wù)品質(zhì)。

[1]Buerhaus PI.Lucian Leape on patient safety in U.S.hospitals.Journal of Nursing Scholarship,2004,36(4):366-370.

[2]李亞潔,譚琳玲,周春蘭,等.美國醫(yī)療機構(gòu)國際聯(lián)合委員會國際醫(yī)院認(rèn)證的啟示[J].中華護理雜志.2005,40(3):204-206.

[3]戴慧珊,施雁,毛雅芬.護理不良事件報告系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀及思考[J].護理研究.2009,23(8):2137-2138.