營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重型腦損傷并應(yīng)激性高血糖患者的影響

冉君花 許穎玲

研究表明在重型腦外傷后急性期許多患者出現(xiàn)血糖水平升高，已證實(shí)高血糖可于腦缺血或低氧狀態(tài)下加劇神經(jīng)損傷，血糖值升高加速神經(jīng)細(xì)胞的損害[1-4]。此時(shí)如給予過(guò)多的葡萄糖不僅會(huì)加重血糖升高，而且會(huì)進(jìn)一步損傷神經(jīng)細(xì)胞[5]。因此，合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已成為顱腦損傷患者改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

1 對(duì)象和方法

1.1 2006年1月～2008年7月本院神經(jīng)外科收治經(jīng)CT檢查證實(shí)為重型顱腦損傷并高血糖的患者(排除糖尿病)128例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各64例，其中男性104例，女性64例，年齡15～77歲，平均(34±6)歲。各組按格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分又分為極重型(3～5分)、重型(6～8分)、輕型(9～12分)。根據(jù)頭顱CT及手術(shù)所見(jiàn)，硬膜下血腫24例，硬膜外血腫28例，顱內(nèi)多發(fā)血腫11例，腦內(nèi)血腫挫傷21例。兩組在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)、治療方案、血糖水平及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等方面差異無(wú)顯著性。營(yíng)養(yǎng)治療后1個(gè)月觀察兩組預(yù)后情況，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)分為恢復(fù)良好(GR)、中度殘疾(MD)、重度殘疾(SD)、持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)、死亡(D)，其中GRMD+SD+PVS為預(yù)后差。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者均于術(shù)后72h內(nèi)放置鼻胃管，在消化道無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變或應(yīng)激性出血等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療禁忌證時(shí)，通過(guò)鼻胃管進(jìn)行EN支持治療。研究組給予三九(無(wú)糖專用型)勻漿膳(主要成分為熱量1723.8KJ/100g，蛋白質(zhì)20g/100g，脂肪12g/100g，碳水化合物56g/100g，膳食纖維5g/100g)，對(duì)照組給予高蛋白營(yíng)養(yǎng)素(主要成分為熱量1757KJ/100g，蛋白質(zhì)24g/100g，脂肪11g/100g，碳水化合物55g/100g)。兩組患者均從少量開(kāi)始，視患者耐受情況逐漸加量直至足量(1500～2000mL/d)，不足部分靜脈補(bǔ)充，EN時(shí)間至少2周以上(若患者術(shù)后有消化道應(yīng)激性出血等癥狀則首先選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)，然后根據(jù)病情變化逐漸由靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))。

1.3 血糖測(cè)定取 患者傷后(24小時(shí)內(nèi))第2天清晨空腹靜脈血測(cè)血糖值，血糖測(cè)定采用血清葡萄糖氧化酶法完成(正常參考值3.9～6.1mmol/L)，以高于該項(xiàng)指標(biāo)做為選擇標(biāo)準(zhǔn)。各組常規(guī)胰島素治療，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。在停止胰島素治療后2天，血糖穩(wěn)定在正常值范圍內(nèi)，作為血糖轉(zhuǎn)歸為正常的標(biāo)準(zhǔn)，記錄高血糖持續(xù)時(shí)間(d)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)兩組的血糖值及高血糖持續(xù)時(shí)間做方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 營(yíng)養(yǎng)支持后兩組患者不同時(shí)間的血糖變化比較(±s，mmol/L)

表1 營(yíng)養(yǎng)支持后兩組患者不同時(shí)間的血糖變化比較(±s，mmol/L)

注：與對(duì)照組比較，★P＜0.05。

組別營(yíng)養(yǎng)支持后時(shí)間2d 3d 4d 5d 7d 14d 28d研究組 7.8±2.4 7.1±2.0 5.1±2.2★ 4.9±1.9★ 4.7±2.2★ 4.4±1.8★ 5.2±2.5對(duì)照組 9.5±3.3 9.6±2.3 8.7±3.1 8.7±3.1 8.6±2.9 7.8±2.7 6.1±2.3

表2 營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)及代謝指標(biāo)的比較(±s)

表2 營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)及代謝指標(biāo)的比較(±s)

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組比較，★P＜0.05。

指標(biāo)研究組對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后上臂圍(cm) 19.8±2.0 21.2±1.9 20.0±1.8 21.6±2.1肱三頭肌皮褶厚度(mm) 10.4±1.9 12.0±2.2 10.2±2.1 111.0±2.2血紅蛋白(g/L) 125.6±18.1 129.9±18.2 126.2±21.0 123.1±19.8血漿總蛋白(g/L) 62.0±7.8 72.6±8.6▲ 61.7±9.0 70.2±7.9▲白蛋白(g/L) 33.8±7.7 40.6±4.5▲ 33.9±8.7 40.4±5.6▲

表3 營(yíng)養(yǎng)支持治療1個(gè)月后兩組患者預(yù)后情況比較(n)

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持治療后兩組患者血糖水平變化比較 研究組治療后第4天起血糖水平下降，對(duì)照組治療后第28天血糖水平下降，第4d、5d、7d、14d組間血糖水平差別均顯著，見(jiàn)表1。

2.2 營(yíng)養(yǎng)及代謝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 營(yíng)養(yǎng)支持治療后，兩組的血漿總蛋白和清蛋白較治療前均有明顯的增加，而上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度和血紅蛋白無(wú)明顯變化，兩組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)顯著性。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持治療1個(gè)月后預(yù)后情況比較 營(yíng)養(yǎng)支持治療1個(gè)月后研究組和對(duì)照組中極重型和輕型患者的預(yù)后情況比較均差異無(wú)顯著性，而兩組中重型患者的預(yù)后情況差異明顯。見(jiàn)表3。

3 討論

研究資料表明腦損傷急性期，血糖增高與腦損傷程度呈正相關(guān)，血糖越高，腦損傷越重，死亡率越高[6]。高血糖對(duì)腦損傷預(yù)后不良的影響可能為腦組織缺血缺氧，大量葡萄糖經(jīng)無(wú)氧酵解，使組織細(xì)胞能量生成減少及能量代謝障礙，影響細(xì)胞功能；使乳酸生成增多，直接損傷腦組織；增加CO2生成，使顱內(nèi)壓升高；伴發(fā)高滲綜合征，加重昏迷。由于高血糖對(duì)腦組織的損害，因此對(duì)高血糖的積極處理是必要的。因此，合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為顱腦損傷伴應(yīng)激性高血糖患者穩(wěn)定血糖、改善預(yù)后及提高存活率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有價(jià)格低廉、使用便利、治療效果良好、符合人體生理等諸多優(yōu)點(diǎn)。本研究應(yīng)用勻漿膳(無(wú)糖專用型)和富力康高蛋白營(yíng)養(yǎng)素，比較兩者對(duì)顱腦損傷伴應(yīng)激性高血糖患者血糖、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及對(duì)患者預(yù)后的影響。本研究發(fā)現(xiàn)：治療前后兩組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)顯著性，但治療后兩組患者的血漿總蛋白、白蛋白較治療前上升均明顯，提示兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的合理應(yīng)用都能顯著地改善腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，差異無(wú)顯著性。營(yíng)養(yǎng)支持后，研究組的血糖下降速度快且下降較明顯，分析其原因在于勻漿膳(無(wú)糖專用型)中所含豐富的復(fù)合膳食纖維和燕麥能顯著地降低空腹和餐后血糖并改善糖耐量。同時(shí)膳食纖維經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，能保護(hù)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌易位，減少感染的發(fā)生，并能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解了顱腦損傷后大部分患者大便干燥難下、腸內(nèi)毒素吸收增加的矛盾，有利于患者的康復(fù)，這可能正是研究組預(yù)后情況好于對(duì)照組的原因之一。

綜上所述，勻漿膳(無(wú)糖專用型)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的合理應(yīng)用不僅可以控制血糖，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)可以改善預(yù)后，因此腦損傷并應(yīng)激性高血糖的患者正確選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是非常必要的。

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