出院后繼續教育與生活指導課程對慢性心力衰竭病人的影響1)

楊明珠,方 芳,魏鴻蕾,賈 云,王秋莉

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟疾病發展的嚴重階段。不斷惡化的癥狀、體能的下降、治療的不良反應、反復住院以及沉重的經濟、精神負擔等都不同程度地影響著心力衰竭病人的生活質量[1],增加了社會和家庭的經濟負擔。如何延緩心力衰竭的發展、減輕癥狀、改善生活質量、延長病人的壽命,始終是心力衰竭研究的一個重要課題。本研究探討出院后繼續教育與生活指導課程對慢性心力衰竭病人的影響,經研究發現病人在健康行為、遵醫率、生活質量方面有明顯改善,再入院率、病死率下降。

1 對象與方法

1.1 對象 來源于我院心血管內科2006年8月—2008年5月出院的CHF病人,共計 152例,男104例,女48例;風濕性心臟病24例,冠心病48例,擴張性心肌病52例,心律失常12例,高血壓性心臟病16例。納入標準:符合紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ級、Ⅲ級,左心室射血分數(LVEF)<45%,年齡44歲～80歲,意識清楚,能正常交流,并自愿參加本次研究,簽署知情同意書。排除標準:老年癡呆、嚴重聽覺障礙、語言交流障礙、軀體活動障礙的病人。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將152例心力衰竭病人隨機分為實驗組和對照組各76例。實驗組男53例,女23例,年齡44歲～80歲(68.8歲±7.2歲);心功能Ⅱ級 45例,心功能Ⅲ級 31例;對照組男51例,女25例,年齡45歲～78歲(68.6歲±7.4歲),心功能Ⅱ級47例,心功能Ⅲ級 29例。兩組病人在性別、年齡、生活方式、病程、文化程度方面差異無統計學意義,具有可比性。

1.2.2 資料收集方法 入選CHF病人,查閱病歷,收集病人基本資料:包括性別、年齡、文化程度、職業、婚姻、聯系方式、地址、煙酒嗜好、住院日、醫療費用、原發病、住院的誘發因素、病程、NYHA心功能分級、射血分數(EF)、腦利鈉肽(BNP)、心率、體重、超聲心電圖結果等19項,登記入冊。隨后由研究者電話詢問病人及其家屬是否愿意參加此研究,征求同意后簽署知情同意書,隨機分組,在課程開始前收集兩組病人資料,由病人或主要照顧者填寫自我管理調查問卷表、進行6 min步行試驗(6-minute walking,6MWT)等,1年后再次填寫自我管理調查問卷表、進行6MWT,所有資料應用心力衰竭管理軟件收集錄用,并由研究者進行資料庫的管理。

1.2.3 研究方法 制定完善繼續教育與生活指導課程內容,對實驗組實施2個周期的循環教育課程共10次。期間由專科護士定期電話隨訪,對病人實施有效管理。對照組不參加此課程指導,只接受常規出院指導,內容為飲食、休息、運動、藥物、戒煙酒等。

1.2.3.1 教育課程的內容 ①讓病人學會監測自我癥狀,如感到惡心、食欲缺乏或呼吸困難加重,發現足踝或下肢水腫,1 d內體重增加超過0.9 kg或從最后1次看病到目前為止體重增加超過1.3 kg時,應及時就醫[2]。如出現胸痛持續15 min以上,經休息或服用硝酸甘油不能緩解以及出現嚴重持續的呼吸困難立即撥打“120”急救電話,急診救診。②指導病人制備服藥盒,將各種藥物用自己喜歡的方式加以標識并存放在固定的位置,以便識別和取用,提前將第 2天需服用的藥物按早、中、晚及睡前分別裝入服藥盒內,防止漏服、多服及不按時服用。幫助病人建立各種提醒裝置,應用電子鐘、手表、手機等工具幫助提醒用藥,并要求病人或其家屬做好用藥記錄。指導病人觀察藥物的不良反應。服用欣康等血管擴張劑時,要注意定時測量血壓并記錄,每次站起來時動作要慢,以免出現頭暈、眼花甚至暈倒;在服用強心藥物時嚴格遵醫囑服藥,不可隨意增減藥量。在用藥過程中出現惡心、黃視或綠視、心律不齊、脈搏低于60/min時,應立即告知隨訪醫師或護士。服用利尿劑如呋塞米和安體舒通后出現尿量增多或倦怠、肌肉無力、腹脹、惡心等低血鉀癥狀時,應于門診就診時告知醫師,并遵醫囑給予藥物補鉀,食用含鉀較多的食物,如豆類食品、各種瘦肉、香蕉、紅棗、冬菇等;另外,服用利尿劑的時間應在上午,避免病人在下午或晚上服用,防止夜間排尿過多而影響睡眠。服用抗凝藥物(如華法林)出現皮下出血、牙齦出血、球結膜出血、血尿時,應及時就醫。此外,告知病人藥品要放置在陰涼、干燥處,并定期查看有無過期或變質;家中硝酸甘油等急救藥品應放在固定位置,以便急時取用;對隨身攜帶的急救藥品,也需經常檢查、及時補充、定期調整,保證藥品的質量。③指導病人不吸煙,限制飲酒,飲食應清淡、規律、定時定量、少食多餐,多食新鮮蔬菜、水果,避免暴飲暴食。心力衰竭病人更易缺乏支鏈氨基酸,故可適當多用一些富含支鏈氨基酸含量的魚、禽類、牛奶、黃豆、玉米、小米、菜花、小紅棗等。除此外,還需控制水、鹽的攝入量,飲水量不超過1.5 L/d,堅持每天同一時間測量干體重(即在大小便后測量空腹的體重),以監測體重減輕的程度并做好記錄。指導病人學會看食物標簽,以計算每天進食的鈉鹽量,輕度心力衰竭病人食鹽攝入量低于5 g/d,中度心力衰竭低于3 g/d,重度心力衰竭低于2 g/d。便秘時及時應用緩瀉劑,防止因便秘而加重心功能不全。④運動與休息:早期心力衰竭的病人休息可減少心臟的負荷,但不強調絕對臥床休息,待病情穩定,可在專業醫護人員指導下進行適當的有氧運動,即耐力運動。如醫療步行、踏車、腹式呼吸、太極拳、醫療體操、放松療法、氣功等,其中醫療步行最常用。采用循序漸進增加運動量的方法,一般在最初選擇輕度運動量,如每周3次3 km/h的行走,1個月～2個月后再進行中度運動量的鍛煉,如每周3次6 km/h的行走。6周～8周后可鼓勵病人恢復工作,參加正常社交活動,并進行自己喜愛的活動,包括進行阻力運動,如踏車、臂力鍛煉等。⑤對于部分心力衰竭合并心律失常的病人,必須接受正規治療,包括藥物、手術、器械治療,根據個人的癥狀和心律失常的類型而定。安置起搏器的病人需要服藥和自我監測,根據日常活動定期檢測及隨訪,學會每天測脈率,誤差>10/min時一定來院就診,同時要遠離磁場,如家中的微波爐、電冰箱、手機等一定要注意,外出旅游要攜帶起搏器使用卡,如有胸口不適需立即來院就診。同時還需調節生活方式,定期隨訪,按時服藥等。

1.2.3.2 教學時間 每月第二周周四心力衰竭門診前1次,每次課時1 h左右,留20 min給病人進行討論答疑。

1.2.3.3 人員安排 心力衰竭門診副主任醫師2名,專家副主任醫師1名,主管護師2名共5人,每人負責1個系列的講座內容。

1.2.3.4 教學方法 采用幻燈、多媒體、宣傳資料(心力衰竭病人資料手冊為5個系列課程內容的簡要概述)等,現場演示控鹽勺、控油勺等的應用。

1.2.4 評價指標及測量工具

1.2.4.1 健康行為、遵醫率評價 兩組病人均在課程開始前填寫自行設計自我管理調查問卷表。主要內容:在張鳳峽等[3]設計的“慢性心力衰竭病人自我管理狀況表”基礎上做了增減,增加了是否戒煙、限酒、限制水攝入<1 500 mL等 11個問題,回答是或否,評價病人在課程教育前后健康行為、遵醫率是否改善。內容由病人及主要照顧者在研究人員指導下填寫,所有內容歸整記錄在病人的個人資料庫中。1年后再次填寫問卷,研究者負責發放、回收、統計、問卷回收率100%。期間由研究者定期進行電話隨訪。

1.2.4.2 生活質量評價 采用6MWT,2001年美國心臟病和歐洲心臟病協會(EHA)[4]已把6MWT與NYHA心功能分級一起列入病人評價心功能和預測預后的一線診斷試驗。近年來,它已被公認為評價慢性心力衰竭病人運動能力,治療反應及生活質量最重要的研究方法之一。多數試驗認為生活質量評分與6MWT呈弱相關或中等度相關。6MWT方法為:在長30 m的走廊里進行試驗,地面每隔1 m做一標記。讓病人盡可能行走,同時注意詢問病人主觀感受(有無胸悶、氣促、頭暈、心絞痛等癥狀),如有應立即停止,并密切觀察其面部和步態,結束后記錄步行距離。在課程前測量1次6MWT并記錄,1年后再次測量6MWT并記錄。以比較6 min步行距離是否增加,運動耐力有無提高,生活質量有無改善。

1.2.4.3 再入院率與病死率評價 隨訪兩組病人1年后的再入院率與病死率。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件進行分析處理。計量資料采用均數±標準差(x ±s)表示,進行 t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人遵醫率比較(見表 1)

2.2 兩組病人健康行為比較(見表 2)

表2 兩組病人健康行為比較

2.3 兩組病人6 min步行距離比較(見表3)

表3 兩組病人6 min步行距離比較 m

2.4 兩組病人1年后再入院率與病死率比較(見表4)

表4 兩組病人 1年后再入院率與病死率比較 例(%)

3 討論

心力衰竭是一種預后很差的慢性綜合征,一旦發生很難阻止其惡化。因此,國際上仍將心力衰竭作為本世紀需要解決的一個重要課題[5]。國外研究表明,心力衰竭病人自我行為依賴于足夠的心力衰竭知識的獲得[6]。國內外研究資料表明,在護理工作中開展健康教育,對促進病人恢復健康、預防疾病、改善護患關系具有積極作用[7]。護士不僅要做好住院病人健康教育,還應重視出院后病人的健康教育,通過對出院病人進行繼續教育與生活指導教育,可以幫助病人更好地獲得相關知識和技能,減緩心力衰竭的加重,改善病人的預后,減少再住院的發生。美國心力衰竭研究會指南建議那些近期因心力衰竭住院的病人和具備高住院危險因素的病人應該接受一項綜合疾病管理計劃(disease management program,DMP)的管理,而健康教育在這個大型計劃中有著舉足輕重的作用。該計劃實施以來,心力衰竭病人6個月內的再次住院率由50%降到22%～24%,而病人的NYHFC(New York Heart Functional Classification)也得到明顯維持和提高[8]。本研究顯示,對慢性心力衰竭病人實施出院后繼續教育與生活指導課程,能通過教學途徑幫助病人獲得相應的知識和技能,影響其對健康的態度和行為,有助于病人形成健康的行為,改善自我管理水平和提高自我護理能力,6 min步行距離和生活質量有所改善,病人的再入院率下降。

健康行為能降低心力衰竭的發病率和病死率,本研究結果顯示,對病人進行繼續教育與生活指導,健康行為明顯改善。病人意識到限制鹽、水,戒煙限酒,監測體重及規律運動等健康行為對減緩心力衰竭發展的重要性。有76.3%的病人限鹽和限水,83.3%的病人戒煙限酒,67.1%的病人監測體重及80.3%的病人采取規律運動的行為。這與病人接受教育與指導課程后認知度提高,及時糾正了病人錯誤的認知和行為,建立健康的行為方式有關。

遵醫率是指病人最起碼應該遵守醫生的指令,包括遵守醫療約定、采納健康促進行為的忠告,如進行全面的體檢、減少心力衰竭惡化的危險因素,使其了解治療不依從可導致疾病不根治,病人生活質量下降,病情復發、惡化,甚至危及生命[9],服藥依從性是指能否按照醫生要求每天服藥,以及是否按照醫生的要求長期堅持服藥。只有堅持按時按量服藥,病情才能得到控制并緩解。心力衰竭是一種嚴重的慢性疾病,病人出院后需要長期的服藥治療,服藥依從性的好壞直接影響治療效果好壞。許玉榮等[10]調查表明,心力衰竭病人服藥依從性普遍較差,約78%完全按醫囑服藥。本研究結果顯示:接受系統的教育指導課程,1年后實驗組82.9%病人能按醫囑服藥,還有81.6%病人堅持定期隨訪,81.6%病人監測血壓變化,比田芳英等[11]報道的70%病人按醫囑服藥高,分析可能與病人通過繼續教育與指導課程后越來越認識到服藥的重要性,能堅持隨訪,監測血壓,遵醫率改善有關。

傳統觀念認為,CHF病人應限制體力活動,臥床休息,減少心肌耗氧量。但目前主張對病情穩定的病人在配合藥物治療的同時進行有效的有氧運動,它能提高病人的運動儲量、改善病人的癥狀、提高病人的日常生活能力及生活質量、降低再入院率和病死率。近幾年,運動療法在心力衰竭病人中應用越來越多,已有大量隨機對照或回顧性研究[12,13]證實了運動療法能改善CHF病人的運動耐量和最大攝氧量,改善心力衰竭病人的生活質量。Benno等[14]報道了一項對35個隨機對照試驗進行薈萃分析的結果,研究應用Minnesota量表顯示463例心力衰竭病人的生活質量平均改善了28%,病人的生活質量顯著提高。6MWT是目前國際上流行的測定心臟病病人運動耐力的客觀指標[15,16],是一種操作安全、簡便的臨床工具。本研究顯示,實驗組1年后病人6MWT距離增加,運動耐力明顯提高,心肌收縮功能增強,生活質量得到改善。表明病人實施出院后繼續教育與指導課程,認識到規律運動對疾病控制,心功能提高及生活質量改善的重要性,增強了自我管理的能力,病人能進行循序漸進的康復運動訓練,因此對慢性心力衰竭病人實施運動療法指導是必要的。

實施出院后繼續教育指導課程,有利于病人獲得相關知識和技能,改善預后,減少再入院率和病死率,本研究結果顯示,實驗組1年后再入院率與對照組比較差異有統計學意義,實驗組病人病死率與對照組比較差異無統計學意義,說明出院后繼續教育指導課程對病人的預后和復發有一定的影響。這與國外報道的結果一致。

4 小結

開展出院后繼續教育與生活指導課程有利于病人健康行為、遵醫率、生活質量的改善,改善了心力衰竭病人出院后的生活質量,降低了病人的病死率、再入院率。但是良好的生活方式、遵醫率和依從性的形成和維持需要一個長期堅持的過程。此課程的開展雖然已經證實了它的積極效用,但是觀察的樣本量和教育課程開展的時間有限,還需進一步的開展和擴充樣本數,并通過管理模式的建立和完善建立起系統的教育管理模式等,希望有更多的護理同仁加入到其中,共同探討摸索出適合我國心力衰竭病人的疾病教育管理模式,為建立我國的心力衰竭護理中心而努力。

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