術后單次與多次膀胱灌注絲裂霉素C預防非肌層浸潤性膀胱癌復發的效果比較

劉彩光

(武寧縣人民醫院泌尿外科,江西 武寧 332300)

膀胱腫瘤是臨床最常見的泌尿系腫瘤,90%以上為膀胱移行細胞癌,其中非肌層浸潤性膀胱癌約占75%～85%[1],經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)加膀胱灌注化學治療(化療)藥物或卡介菌多糖核酸(BCG)等免疫制劑,是目前非肌層浸潤性膀胱癌最常用的治療方法。TURBT術后1～2周開始的多次膀胱灌注化療藥物是目前臨床上主要用于預防膀胱腫瘤復發的治療方法。有學者提出在 T URBT術后即刻灌注化療藥物方法,并認為該方法降低和延緩腫瘤復發的效果優于術后1～2周開始的多次膀胱灌注化療藥物的方法[2]。筆者將67例非肌層浸潤性膀胱癌患者按隨機數字表法分為2組,分別進行TURBT術后即刻單次灌注、術后1周開始多次灌注絲裂霉素C治療,通過隨訪,比較2種治療方法預防非肌層浸潤性膀胱癌復發的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年1月至2004年1月武寧縣人民醫院泌尿外科行TURBT術術后非肌層浸潤性膀胱癌患者67例,按隨機數字表法分為2組。單次灌注組34例,男27例,女7例;年齡44～81歲,平均63.6歲。其中非肌層浸潤性膀胱癌單發23例,非肌層浸潤性膀胱癌多發11例。按文獻[3]病理學分級:G116例,G210例,G38例。多次灌注組33例,男25例,女8例;年齡52～78歲,平均66.2歲。其中單發21例,多發12例。G117例,G27例,G39例。2組患者病理學分級(G1、G2、G3)及單發、多發情況的比較差異均無統計學意義(均P＞0.05),見表1。

表1 2組患者不同病理學分級和單發、多發情況的比較

1.2 治療方法

單次灌注組:行 TURBT術后,將絲裂霉素C 40 mg(浙江海正藥業有限公司生產,批號:010910)加入生理鹽水40 mL中經留置雙腔氣囊導尿管立即進行膀胱灌注,保留2 h后排盡。多次定期灌藥組:行TURBT術術后1周開始多次定期灌藥。將絲裂霉素C 40 mg加入生理鹽水 40 mL中經導尿管進行膀胱灌注,灌注后囑患者每15分鐘改變體位1次(仰、俯、左側、右側),化療藥物在膀胱內保留2 h,然后再排出尿液。每周1次,連用8周。隨后每個月1次,持續2年。

1.3 隨訪及觀察指標

2組患者均獲隨訪,隨訪3年。觀察2組患者術后3年非肌層浸潤性膀胱癌的復發,以及病理學分級為G1、G2+G3非肌層浸潤性膀胱癌的復發等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單次灌注組患者術后3年復發率與多次灌注組比較差異無統計學意義(P＞0.05),單次灌注組患者病理學分級為G1復發率與多次灌注組比較差異無統計學意義(P＞0.05),單次灌注組患者病理學分級為G2+G3復發率明顯高于多次灌注組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術后3年及不同病理學分級的復發率比較

3 討論

非肌層浸潤性膀胱癌目前治療的主要方法是T URBT術,再配合術后膀胱內灌注化療藥物或免疫藥物。盡管在理論上T URBT術可以完全切除非肌層浸潤性膀胱癌,但臨床治療中仍有很高的復發率。非肌層浸潤性膀胱癌如果單行T URBT術,術后不進行膀胱內灌注化療或免疫藥物,約有65%～70%的患者在術后 12個月內復發,約有70%～84%的患者在術后5年內復發,而35%非肌層浸潤性膀胱癌在復發時腫瘤分級會提高[4]。非肌層浸潤性膀胱癌術后復發的主要因素可能與新發腫瘤、原發腫瘤未切凈及術中腫瘤細胞脫落種植等有關[2]。臨床上采用的膀胱內灌注化療藥物或免疫藥物治療是目前唯一能降低和延緩腫瘤的復發、消除殘余病變或原位癌及減少膀胱根治性切除的方法。因此,非肌層浸潤性膀胱癌行T URBT術,配合膀胱內灌注化療藥物,能減少腫瘤復發,最大限度的減少膀胱根治性切除,提高患者術后生活質量,符合“保留器官的局部手術加化療”的方法,符合近年來國際上治療腫瘤的新趨勢[5]。絲裂霉素C是新一代具有抗腫瘤活性的細胞周期非特異性抗生素類烷化劑,可與DNA發生交叉聯結,阻礙DNA的復制。相對分子質量為334,不易被膀胱黏膜吸收,能減少腫瘤復發,延緩腫瘤浸潤進展[6]。目前用于膀胱灌注量一般定為20～60 mg,稀釋后的灌注劑量也有不同的報道,但療效相似[7]。

非肌層浸潤性膀胱癌,國內多從TURBT術后1～2周開始定期進行多次膀胱內灌注化療,能有效的預防膀胱癌術后復發[3],但這種延遲灌藥對術中腫瘤細胞的脫落種植無預防作用,術后需要長期治療,反復灌注,費用高,增加了患者的痛苦,并且易誘導腫瘤的耐藥性。近年來,術后早期灌注化療的重要性逐漸被認識。張天澤[6]的體會是:術后早期由于機體免疫功能下降和反饋的關系,可使G0期腫瘤細胞及癌前病變的細胞增殖活躍,轉移腫瘤的倍增時間縮短,生長迅速,而且術后早期負荷最小,對抗癌藥物的敏感性增高,為區域化療的良好時機。Maekawa S.等[8-9]同樣認為術后早期組織修復時癌細胞受各種細胞因子刺激而增殖活躍,對化療藥物極其敏感。大量文獻顯示,膀胱腫瘤的復發與腫瘤細胞的殘余、脫落種植有密切的關系,術后早期膀胱內灌注高濃度化療藥物,可以有效的殺滅這些腫瘤細胞,降低和延緩腫瘤的復發[2,5,8]。Sylvester R.J.等[10]研究表明,表淺性膀胱腫瘤T URBT術后6～24 h內完成絲裂霉素膀胱灌注化療,可使腫瘤復發降低40%。術后早期是腫瘤細胞生長最活躍,且對化療藥最敏感的時期。因此有人主張對非肌層浸潤性膀胱癌術后早期進行膀胱內單次灌注化療,并認為術后早期膀胱內單次灌注化療的療效與長期灌注化療相似,不良反應明顯降低,患者的痛苦小,需要負擔的費用明顯降低[11]。本研究結果顯示,行TURBT術術后即刻單次灌注絲裂霉素C與行TURBT術術后1周開始多次定期灌注絲裂霉素C預防非肌層浸潤性膀胱腫瘤復發的效果相當。對于病理學分級為G1的非肌層浸潤性膀胱癌術后即刻灌注化療藥物的單次灌注組,腫瘤復發的概率降低,與多次灌注組復發率比較差異無統計學意義(P＞0.05),可能與本研究G1病例數較少有關。TURBT術后即刻單次灌注化療藥物是預防病理學分級低級別的非肌層浸潤性膀胱癌術后復發的有效方法,對單發和多發腫瘤都有效,并且具有一次完成、操作簡單、費用降低和減少患者的痛苦等優點。所以推薦對所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者行TURBT術后24 h內進行膀胱灌注化療。但是術中有穿孔時不宜采用[12]。同時,為了避免化療藥物通過膀胱壁損傷的血管直接被吸收,產生不良反應,所以要注意電切時的深度,既要保證將腫瘤盡可能的切凈,又不可切除過深而損傷膀胱壁的血管。但對于病理學分級級別較高(G2+G3)的非肌層浸潤性膀胱癌,多次灌藥組復發率低于術后即刻單次灌藥組,差異有統計學意義(P＜0.05)。因此,病理學分級為G2和G3非肌層浸潤性膀胱癌可考慮先行術后即刻灌注化療藥物,再進行后續膀胱內多次灌注化療藥物維持治療,這種治療方法或許能更好的預防病理學分級級別較高的非肌層浸潤性膀胱癌術后復發。

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