情志干預(yù)對(duì)氣滯血瘀型心絞痛患者抑郁情緒及臨床療效的影響

李曉屏

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其機(jī)理錯(cuò)綜復(fù)雜，情志不遂、過(guò)度勞累、氣候變化、飲食不節(jié)等是本病的誘發(fā)因素，而情志因素又居首位，情志不遂,心理失去平衡則氣機(jī)紊亂,血脈不暢,臟腑功能失調(diào)而發(fā)胸痹。現(xiàn)代研究也表明冠心病心絞痛患者的抑郁情緒直接影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后[1]。本研究通過(guò)對(duì)冠心病心絞痛氣滯血瘀型患者進(jìn)行情志干預(yù)，旨在探討情志干預(yù)對(duì)其抑郁情緒及臨床療效的影響。現(xiàn)將臨床觀察方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)源于本院心內(nèi)科2008年5月至2009年5月的住院病人。符合氣滯血瘀型心絞痛診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者81例，應(yīng)用Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)及漢密爾頓抑郁量表(HRSD)評(píng)定，其中64例伴發(fā)抑郁癥狀，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。治療組32例，男19例，女13例；年齡（55.17±6.57）歲；文化程度大學(xué) 10 例，高中 19 例，初中 3例。對(duì)照組 32 例，男 18 例，女 14 例；年齡（57.78±7.43）歲；文化程度大學(xué)10例，高中20例，初中2例。兩組在性別、年齡、文化程度、病程及抑郁程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療,即根據(jù)個(gè)體情況選擇使用：硝酸酯類(lèi)藥物（如硝酸甘油）；抗血小板凝集藥物（如拜阿司匹林）；β－受體阻滯劑（如阿替洛爾）；鈣拮抗劑（如硝苯地平）等，同時(shí)服用疏肝解郁、理氣活血類(lèi)中藥湯劑（如柴胡疏肝散加減）。治療組則在對(duì)照組常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，合并應(yīng)用情志干預(yù)：①真誠(chéng)的理解與溝通：以誠(chéng)懇的態(tài)度和滿腔的熱情關(guān)心和體貼患者，取得患者的信任和合作，讓患者感覺(jué)到進(jìn)行情志輔導(dǎo)的重要性和必要性。在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)介紹有關(guān)疾病知識(shí)，對(duì)患者提出的相關(guān)問(wèn)題予以恰當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)擅畹亟沂炯膊∨c情志的關(guān)系，并通過(guò)與患者交談?wù)页龌颊吣壳按嬖诘那橹締?wèn)題。采取傾聽(tīng)、同情、理解、支持、解釋、疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)等方法，減輕患者的負(fù)性情緒，引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度和良好的情緒對(duì)待疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。②緩解抑郁情緒的措施：指導(dǎo)患者聽(tīng)一些高亢富有激情的音樂(lè)來(lái)緩解抑郁情緒；若悲悶至極，患者可至無(wú)人處痛哭一場(chǎng)，或向親朋及醫(yī)生哭訴，使悲郁之情緒得以外發(fā)而舒展。③認(rèn)知行為調(diào)整：端正患者對(duì)困難和挫折的看法，采取有用且成熟的適應(yīng)方式來(lái)解決困難。幫助患者糾正不良語(yǔ)言行為模式，指導(dǎo)建立新的、健康的語(yǔ)言行為模式，從而降低應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定情緒。④善用各種“資源”：做好家屬思想工作，鼓勵(lì)親友探視、陪護(hù)，征得患者和家屬所在單位的合作，盡可能解決生活中的實(shí)際困難。⑤情志干預(yù)每周2次，每次40 min，4周后測(cè)評(píng)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床主癥胸痛、胸悶、心悸及次癥疲倦乏力、胸脅脹滿、善太息、情緒低落、舌脈象,分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，主癥計(jì) 0、2、4、6 分， 次癥計(jì) 0、1、2、3 分； 心絞痛的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、疼痛程度、硝酸甘油用量，分為無(wú)、輕、中、重 4級(jí),計(jì) 0、2、4、6 分；心電圖的變化；抑郁癥狀的改善情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效：心絞痛等主要癥狀消失或達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，心電圖恢復(fù)至正常；有效：心絞痛等主要癥狀減輕或達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，心電圖改善達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：心絞痛等主要癥狀無(wú)改善，心電圖基本與治療前相同。

1.4.2 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]療效指數(shù)=(療前計(jì)分－療后計(jì)分)/療前計(jì)分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。

1.4.3 心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效：心電圖恢復(fù)至正常；有效：ST段的降低在治療后回升0.05 mv以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波改變變淺（達(dá)25%以上者），或T波由平坦變直立，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者；無(wú)效：心電圖基本與治療前相同。

1.4.4 抑郁情緒評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）通過(guò)20個(gè)項(xiàng)目來(lái)反映抑郁狀態(tài)，按1～4級(jí)評(píng)分，用正反向計(jì)分所得總分乘以125得標(biāo)準(zhǔn)分T值，以50分為劃界分，50≤T＜60為輕度抑郁 ，60≤T＜70為中度抑郁，T≥70為重度抑郁。（2）漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng)版),HRSD大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,少數(shù)項(xiàng)目評(píng)定則為0～2分的3級(jí)評(píng)分法。總分超過(guò)35分為嚴(yán)重抑郁，超過(guò)20分為輕或中度抑郁。該項(xiàng)由2名心理咨詢(xún)師對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合評(píng)定，但各自獨(dú)立評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用DPS9.5版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用秩和檢驗(yàn)（校正），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛積分及臨床療效比較

治療前兩組心絞痛積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性；兩組治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明兩組均能改善患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度；治療后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明治療組降低心絞痛的積分優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組心絞痛積分比較 （n=32，±s，分）

表1 兩組心絞痛積分比較 （n=32，±s，分）

組 別治療組對(duì)照組t值P值治療前18.93±3.58 18.81±3.07 0.14＞0.05治療后6.47±2.85 9.26±2.89 3.89＜0.01 t值P值18.03 13.34＜0.01＜0.01

治療組心絞痛療效與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組改善心絞痛療效優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組心絞痛療效比較 （例，n=32）

2.2 中醫(yī)證候積分及療效比較

治療前兩組中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），組間具有可比性；治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明兩組均能改善患者的癥狀；治療后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明治療組中醫(yī)證候改善程度優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表3。治療組中醫(yī)證候療效與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組改善中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較 （n=32，±s，分）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較 （n=32，±s，分）

組 別治療組對(duì)照組t值P值治療前33.52±2.54 33.48±2.01 0.07＞0.05治療后11.53±4.62 17.16±5.95 4.23＜0.01 t值P值22.74 5.95＜0.01＜0.01

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較 （例，n=32）

2.3 兩組心電圖療效比較

兩組心電圖療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組心電圖療效相當(dāng)，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組心電圖療效比較 （例，n=32）

2.4 治療前后SDS、HRSD評(píng)分比較

兩組治療前分別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明兩組治療對(duì)患者的抑郁情緒均有緩解作用。兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示治療組在緩解患者抑郁情緒方面優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表6。

3 討論

情志失調(diào)誘發(fā)胸痹，心與肝在生理和病理上都有密切的關(guān)系，心主血，心藏神；肝藏血，主疏泄，二者對(duì)情志有重要的調(diào)節(jié)作用。氣滯血瘀型心絞痛患者主要癥狀表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心悸、善太息、情緒低落等，因情志失調(diào)，致肝失疏泄，肝郁氣滯，氣滯血瘀，絡(luò)脈不通故胸痛；心脈瘀阻，心失所養(yǎng)故心悸；而胸悶、善太息、情緒低落是氣機(jī)郁滯所致。

表6 兩組治療前后 SDS、HRSD 評(píng)分比較 （n=32，±s，分）

表6 兩組治療前后 SDS、HRSD 評(píng)分比較 （n=32，±s，分）

組 別SDS 治療組對(duì)照組t值P值HRSD治療組對(duì)照組t值P值治療前55.66±13.20 54.32±11.36 0.44＞0.05 20.21±7.80 19.89±8.01 0.16＞0.05治療后32.26±7.04 40.67±9.33 4.07＜0.01 9.25±5.36 17.14±4.39 6.44＜0.01 t值P值21.54 37.99＜0.01＜0.01 25.47 4.31＜0.01＜0.01

情志干預(yù)可調(diào)和氣機(jī)，肝主疏泄,喜條達(dá),為氣機(jī)升降之樞紐。情志調(diào)和，則氣機(jī)舒暢，五臟六腑、上下內(nèi)外協(xié)調(diào)統(tǒng)一,血行通暢,脈絡(luò)無(wú)阻,則身體健康。恰如清代王清任《血證論》所云:“木氣沖和條達(dá),不致遏抑,則血脈得暢。 ”[3]

情志干預(yù)可化痰降濁，津液的生成、輸布和排泄都依賴(lài)于氣機(jī)的升降出入，情志干預(yù)使氣機(jī)舒暢，津液輸送有道，升清降濁，痰飲無(wú)以為禍。《朱氏集驗(yàn)方》謂:“人之氣道貴乎順,順則津液流暢,決無(wú)痰飲之患。”[4]

情志干預(yù)可行氣化瘀，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，肝主藏血,調(diào)節(jié)全身血量，氣行則血行，肝之疏泄正常則氣血暢達(dá)無(wú)瘀滯，反之，則血行瘀阻易發(fā)胸痹。

本次研究治療組在心絞痛積分與療效、中醫(yī)證候積分與療效方面優(yōu)于對(duì)照組，在緩解抑郁癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。氣滯血瘀型心絞痛患者常伴發(fā)抑郁癥狀，在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)配合進(jìn)行情志干預(yù)，可顯著改善患者的抑郁情緒，提高臨床療效。

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