影響院前搶救猝死患者的重要因素分析

劉志寧

（河北省唐山市工人醫院急救中心，河北唐山 063000）

猝死是指自然發生、出乎意料的突然死亡，猝死作為冠心病的一種類型，極受醫學界的重視。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、低氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。根據冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發展速度、范圍和程度的不同，本病可分為五種類型。特別提出的是，除了心原性猝死，還有腦源性猝死，如腦動脈瘤破裂出血引起的死亡（第一次動脈瘤破裂出血病死率達30%）、腦干出血引起的死亡（出血量大于5 ml即為重度，很快可以造成呼吸衰竭，病死率極高）等等都屬于猝死范疇。

世界衛生組織規定發病6 h內死亡者為猝死，多數學者主張定位1 h，但也有人將發病后24 h內死亡者也歸入猝死之列。我院急救中心2008年1月～2008年12月出診遇到猝死病例315例（因多臟器衰竭、交通傷、工傷、自殺、他殺、溺水、自縊、電擊等死亡的除外），對其搶救預后作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組315例中，男209例，女106例，年齡17～88歲。發生于各個季節，其中春、秋、冬季較寒冷，發病者約占91%。315例中有心血管病史者占多數，如冠心病或支架植入術后、心肌病、心律失常、風心病、心肌炎等；有的患者無任何病史，突然面色蒼白、呼之不應。在這些猝死病例中，有的患者在睡眠中發生，無任何誘因，早晨被家屬發現；有的患者有明顯誘因，如情緒激動、用力排便、勞累、飽餐、飲酒，臨床表現為喘息、發紺、胸痛、胸悶、抽搐、大叫、昏倒等表現不一。在這些患者中，急救醫師給予氣管插管的有163例，未給予插管的有152例（由于死亡時間過長或太肥胖等插管術很難成功）。未給予氣管插管的患者當中無一例復蘇有效，說明氣管插管在心肺腦復蘇當中起著舉足輕重的作用。從患者家屬撥打120到急救中心到達現場的時間不一。

1.2 現場心電圖表現

心室靜止287例，電機械分離18例，室顫10例。

1.3 現場治療

上述猝死患者均由急救醫師給予心肺復蘇術：①給予氣管插管后連接人工氣囊擠壓進行輔助呼吸通氣，以保證有效的肺通氣，條件不允許時，給予面罩供氧。②胸外按壓：胸外按壓是使整個胸腔內壓改變而產生抽吸作用，改善全身血流量，有利于維持重要器官的血液灌注。胸按壓以劍突為定位標志，將食、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部位為按壓區。術者將以手掌根部放在按壓區，與患者胸部長軸方向平行，以手掌重疊放在遷移手背上，并保持平行，兩手指相互扣鎖或伸展，但不應解除胸壁。按壓時，肘應伸直，依靠肩和背部力量，垂直向下用力按壓，使胸骨壓低3～6 cm，隨后突然松弛，速率80～100次/min。按壓應平穩、均勻、有規律。按壓和放松時間大致相等。胸部按壓可由醫師進行，人工氣囊通氣由家屬進行，心臟按壓與人工通氣比例單人操作為15∶2，雙人操作為5∶2。③除顫：若現場心電圖顯示為心室顫動，應立即用200 J能量進行直流電除顫，無效，改為300 J、360 J三次除顫失敗，提示預后不良，但不應放棄復蘇的努力。④藥物治療：護士建立靜脈補液通路，液體可為5%葡萄糖或生理鹽水，多功能心電監護儀連續監測常規應用腎上腺素1 mg靜脈推注，3 min重復1次，若無效改用大劑量腎上腺素，按2、4、6 mg依次遞增。同時給予利多卡因100 mg靜注，3～5 min重復1次，總量不超過300 mg，若電除顫有效，利多卡因按1～4 mg/min維持靜點。若無效換用胺碘酮150 mg靜脈推注，5 min可重復1次，有效后按1 mg/min靜點維持。如果循環恢復后自主呼吸仍未完全恢復者，可考慮給予適量呼吸興奮劑。

2 結果

315例猝死患者經過心肺復蘇術和除顫、藥物治療后僅有12例恢復心跳，其中1例恢復自主呼吸，給予尼可剎米、洛貝林各1 mg靜注，送至醫院后接呼吸機輔助呼吸，聯系危重癥病房收住院。各個因素與搶救預后的關系見表1～3，患者發病與季節、性別的關系見表4～5。

表1 猝死患者年齡段分布與預后情況

表2 氣管插管與預后情況

表3 接到呼叫電話到急救人員達現場的時間

表4 四季與發病例數

表5 患者性別與發病例數

3 討論

從表5可看出，男性猝死發生率明顯高于女性。有文獻報道，對35～70歲入選時無冠心病征象者隨診觀察28年，其中，男性2011例，女性2534例，10年猝死發生率在男性為2.57%，女性為0.67%；根據1974～1980年首都鋼鐵公司居民回顧性調查，結果發現冠心病猝死年平均發病率男性為10.5/10萬，女性為3.6/10萬。從以上3組調查結果來看，雖然條件不是完全可比，但仍可看出猝死和冠心病猝死發生率男性明顯高于女性。女性雌激素水平高于男性，因為雌激素主要由卵巢和胎盤產生，雌激素除了緩解更年期癥狀、維持骨密度、降低患糖尿病危險外，還能降低發生心梗的風險。

天氣寒冷比溫暖猝死發生率高，可能是寒冷致冠脈痙攣或機體還未適應大自然變化有關。

從心臟驟停至發生生物學死亡時間的長短取決于原來的病變性質，以及心臟驟停至復蘇開始的時間。室顫發生后，患者會在4～6 min內發生不可逆性腦損害，隨后經數分鐘過渡到生物學死亡。持續性室速引起者，時間略長些，心搏停頓或心動過緩導致的心臟驟停，進展至生物學死亡的時間更為短促。一旦確診為心臟驟停，應立刻進行心肺復蘇術，其是搶救成功與否的關鍵。從表3可以看出，到達現場時間越快，搶救成功的可能性越大。這12位患者均為目擊死亡者。睡眠中死亡的無一例復蘇成功，由此可知，時間對于患者就是生命[1-3]。

從表1可知，猝死患者年齡越小，成功的可能性越大，說明年輕患者的臟器功能優于年老者，代償能力強。

心肺復蘇講究分秒必爭，一般認為，大腦停止氧供4～6 min將造成不可逆的損傷，故行氣管插管是心肺復蘇的首要步驟，對急危重患者或呼吸心搏驟停者，及時有效地恢復通氣是搶救成功的關鍵。氣管插管是院前搶救危重癥患者的急救措施之一，急救中心的每一位醫護人員都應熟練掌握氣管插管以確保搶救工作的順利進行，為下一步的救治打下基礎。插管操作中要迅速、輕柔、簡練，在盡可能減少并發癥的同時要求在最短的時間內完成插管[4-5]。有研究表明，心肺復蘇時在3 min內建立通暢呼吸道和有效呼吸是最重要的環節，心臟停搏后4 min內開始基礎生命支持，8 min內開始后續生命支持，存活率達43%，而8～16 min內開始后續生命支持者，存活率僅為10%。從表2中可以看出，未進行氣管插管的，無一例患者是有效的，由此可見，急救中盡快進行氣管插管、通暢氣道、恢復氣道是極為重要的。從表1～3可以看出，院前搶救猝死患者的重要因素為氣管插管、年輕者和目擊死亡者[6-7]。

[1]Van Der Meche FG.Van Doorn PA Guillain-Barre Syndrome[J].Curr Treat Options Neurol,2000,12(2):507-516.

[2]Hutchins KD，Skurnick J，Lavenhar M，et al.Cardiac rupture in acute myocardial infarction:a reassessment[J].Am J Forensic Med Pathol,2002,23(21):78-82.

[3]竺可青,章鎖江.成人不明原因猝死118例死因分析[J].急診醫學,2000,18(9):389-390.

[4]楊均國.心律失常性猝死的預測[J].臨床內科雜志,2007,17(15):291-292.

[5]劉波.院前急救護理不安全因素探討及對策[J].中國當代醫藥,2008,15(24):63.

[6]Reilly JG,Ayis SA,Ferrier IN,et al.QTc-interval abnormalities and psychotropic drug therapy in psychiatric patients[J].Lancer,2000,355(19):1048-1052.

[7]喻東山,張心保.精神藥物所致的心臟不良反應[J].中華精神科雜志,1998,11(10):246-247.