影響急性重癥膽管炎預后的多因素分析

許克勤

（湖南省寧鄉縣人民醫院，湖南寧鄉 410600）

急性重癥膽管炎 （acute eholangitis of severe type，ACST）是外科最常見的危重癥之一，雖采取積極的手術救治，但其術后并發癥和死亡率仍居高不下，其發生與救治是否及時等諸多因素存在一定關系。本文對我院近20年來的診治資料進行回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院 1988年 1月～2008年 3月收治 ACST 224例，男123 例，女 101 例，年齡 25～86 歲，平均（60.00±20.46）歲。 本組病例均有不同程度的黃疸、腹痛、休克及寒戰高熱表現，有24例出現精神癥狀。166例白細胞＞20×109/L，142例體溫＞39℃，21例伴有呼吸衰竭、13例伴心力衰竭、10例伴腎功能不全、5例伴肝功能不全，6例伴凝血功能障礙。

1.2 方法

ACST診斷按照1983年全國膽道外科疾病專題討論會制定的診斷標準進行。即發病急驟，病情嚴重；多需減壓引流；梗阻可在肝外膽管，左或右肝管或二級肝管；出現休克，血壓＜9.3 kPa（70 mm Hg）或具備下列兩項以上癥狀者：①精神癥狀；②脈搏＞120 次／min；③白細胞計數＞20×109/L；④體溫＞39℃或＜36℃；⑤膽汁為膿性或膽管內壓力明顯增高；⑥血培養陽性。MODS診斷標準根據1991年8月ACCP和SCCM會議標準。

1.3 治療方案

本組病例均接受手術治療，平均手術時間1.0～2.5 h。同時常規聯合應用足量抗生素抗感染、維持水、電解質酸堿平衡，給予營養能量的補充支持和器官保護等支持治療。

1.4 分析方法

本次分析因素共8個，分別為年齡、入院時休克與否、是否合并MODS、是否有并存病、手術時機、梗阻部位、既往是否有膽囊切除史及醫師手術量。

1.5 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，有關數據采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡與預后

65 歲以下與≥65歲患者術后出現并發癥和死亡的比例分別為26.05%、33.33%和11.63%、30.47%，差異有統計學意義（χ2=6.527，P＜0.01）。

2.2 并存病與預后

有并存病與無并存病的患者出現并發癥和死亡的比例分別為，43.00%、18.55%和24.04%、20.00%，差異有統計學意義（χ2=8.219，P＜0.05）。

2.3 入院時休克與預后

入院時發生休克與入院時無休克的患者出現并發癥和死亡的比例分別為，41.46%、14.85%和34.15%、6.93%，差異有統計學意義（χ2=61.256，P＜0.01）。

2.4 存在MODS與預后

入院時存在MODS與預后的患者出現并發癥和死亡的比例，34.48%、27.71%和44.83%、13.86%，差異有統計學意義（χ2=27.225，P＜0.01）。

2.5 入院到接受手術的時間與預后

早期手術（入院到手術時間＜6 h）或延遲手術（入院到手術時間＞48 h）與入院6～48 h手術的患者出現并發癥和死亡的比例分別為48.78%、18.31%和43.91%、9.15%，差異有統計學意義（χ2=86.561，P＜0.01）。

2.6 膽管梗阻部位與預后

存在肝內膽管梗阻和單純肝外膽管梗阻的患者出現并發癥和死亡的比例分別為，33.01%、26.45%和 22.33%、21.49%，差異有統計學意義（χ2=11.290，P＜0.01）。

2.7 膽囊切除史與預后

有膽囊切除史和無膽囊切除史的患者出現并發癥和死亡的比例分別為，25.58%、30.39%和27.90%、20.44%，差異無統計學意義（χ2=0.427，P＞0.05）。

2.8 醫師熟練程度與預后

接受開展此類手術≥300臺的醫師和＜300臺的醫師治療的患者出現并發癥和死亡的比例分別為，26.50%、32.71%和 16.24%、28.04%，差異有統計學意義（χ2=7.969，P＜0.01）。

結果見表1。

3 討論

重癥膽管炎是外科最常見的危重癥之一，在膽道梗阻、感染及膽道高壓的基礎上，肝網狀內皮系統功能破壞，致大量細菌及內毒素從肝竇入血，引起機體的炎癥反應，釋放多種炎癥介質，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭，術后出現并發癥和死亡的幾率增加。

本組資料顯示高齡（≥65歲）、存在并存病、入院時已休克、出現多器官功能障礙綜合征（MODS）、手術時機選擇不當（＜6 h或＞48 h手術）、肝內膽管梗阻型及接受手術醫師年手術量＜300臺治療的患者其術后出現并發癥的幾率和死亡率高。對上述因素歸納總結可知，基本狀況差、已出現重要臟器損傷、診斷治療不及時的患者，術后并發癥和死亡率高。當然與手術醫師的手術熟練程度也存在一定關系。

表1 臨床危險因素與ACST預后的關系

對于老年人和存在基礎疾病如糖尿病、高血壓及慢性阻塞性肺氣腫等疾病的患者預后差，考慮有以下原因：①老年人和存在基礎疾病的患者器官生理功能普遍有不同程度的退行性變，機體貯備功能下降，代償能力減退，在嚴重疾病的打擊下，機體內環境穩定性極易遭受破壞；②老年人和存在基礎疾病的患者免疫功能下降，防御能力減退，一旦發生感染，不易控制；③部分老年人既往有較漫長的膽管炎發作史，對感染反應性差，臨床表現常不典型，文獻報道[1]，臨床表現典型者僅占36%，易被誤診或漏診；④基礎疾病如心肺功能不全、糖尿病及肝硬化等，當ACST合并這些疾病時，極易發生MODS。因此，對老年人和存在基礎病的ACST患者應積極做好術前處理，最大限度地改善各重要器官功能，安全地渡過手術關。

術前血流動力學是否平穩是關系到預后的重要因素，由于休克后各臟器出現缺血缺氧，進而導致臟器功能和結構受損，出現MODS。當合并肝功能障礙時，庫普弗（Kupffer）細胞的生理功能減退，肝的解毒和代謝能力均下降，可發生內毒素血癥，損害其他臟器；當合并腎功能不全時，水電解質及酸堿代謝紊亂，嚴重影響心肺功能。本組資料顯示，術前存在休克的患者術后并發癥和死亡率分別為41.46%和34.15%，相比較術前存在MODS的患者術后并發癥和死亡率分別34.48%和44.83%，這提示我們在病程早期進行休克復蘇，能有效降低ACST的死亡率。

由于ACST出現的休克主要由感染中毒引起，術前糾正休克是必不可少的救治，但在休克糾正后積極治療原發病，是救治ACST的關鍵。過早進行手術會在休克糾正不徹底的情況下導致對手術對機體產生再次打擊，從而加重病情。對于已確診為ACST的患者，如出現持續高熱、腹痛，保守治療病情無明顯好轉，甚至加重（術前觀察期一般≤48 h），應在出現休克和（或）精神癥狀之前采取手術治療[2]，越早治療效果越好。本組患者手術時機選擇在6～48 h內的并發癥和死亡率分別為18.31%、9.15%，低于選擇＜6 h或＞48 h手術的患者。因此，加強圍術期治療，既不是不顧休克情況而盲目執行手術，也不是寄希望于保守治愈而貽誤手術時機。手術者技能也是決定術后預后的重要因素之一。因熟練的手術者對組織損傷小，手術時間短，出血少，對患者的打擊小。本組研究顯示經300臺以上手術者手術的患者預后較好，差異有統計學意義。

當然不同類型ACST預后也存在差別。馬進等報道[3]，肝內型有Charcot三聯癥的患者占42.86%，與肝外ACST的94.3%相比，有顯著性差異（P＜0.01）。因一側肝內膽管梗阻，健側膽管可代償性排膽而不出現黃疸，腹部多無明顯壓痛及腹膜刺激征，容易誤診或對其的嚴重性認識不足，未采取積極有效的措施而延誤治療時機。由于肝內型ACST癥狀不典型，一般出現嚴重的全身癥狀時才發現，晚期患者往往合并有肝硬化、門脈高壓、凝血功能差或感染性休克等情況，一部分患者不能耐受損傷較大的肝葉切除術，術后出現并發癥的危險性較大[4]。另一方面，肝臟形態的改變、肝門部血管廣泛迂曲擴張、急性炎癥期肝實質和膽道易出血、易撕裂等情況也使得手術的困難加大，難以實現一次手術徹底清除肝內膽管結石的目的。因此，提高肝內膽管梗阻性黃疸早期診斷的水平，及時行肝內膽管結石加壓膽道沖洗，能減少手術后高并發癥和高死亡率的發生。

總之，影響急性重癥膽管炎預后的因素是多方面的，針對上述高危因素，及時恰當進行干預，可提高療效、降低死亡率。

[1]姚希平,劉從愛.老年重癥膽管炎100例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2001,8(4):287.

[2]孫中杰,潘承恩.重癥急性膽管炎48例治療體會[J].中國實用外科雜志,2001,(6):356-357.

[3]馬進,李智濤.重癥急性梗阻性化膿性肝膽管炎的臨床特點[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(2):89-90.

[4]呂品,苗雄鷹,李永國,等.肝內梗阻型急性化膿性膽管炎的診斷和治療[J].中國臨床醫生,2003,5(1):1540.