高頻超聲診斷甲狀腺癌的臨床應(yīng)用

陳敏 王芬 胡娜 常才

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展, 超聲診斷甲狀腺疾病的優(yōu)勢(shì)日漸突出, 已成為其他影像學(xué)檢查不可替代的首選檢查方法。聲像圖上大量的信息為我們了解病變的形態(tài)學(xué)改變和細(xì)微結(jié)構(gòu)變化提供客觀信息。為提高對(duì)甲狀腺腫瘤的診斷水平, 本文回顧性分析了2008年間在我院行甲狀腺手術(shù)的767惡性病例, 并以同期846例良性病例作為對(duì)照。所有病例均有病理結(jié)果, 術(shù)前均在本院行常規(guī)超聲檢查。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

資料來(lái)源: 收集2008年1月-12月在我院行甲狀腺手術(shù)的病例。惡性組767例, 年齡9～80歲, 平均(44.20±11.97)歲,其中男性197例,平均年齡(45.24±11.55)歲,女性570例,平均年齡(43.83±12.10)歲, 男: 女為1: 2.89。

病程數(shù)天至20年不等, 767例中無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)477例（62.19%); CT、MRI及PET/CT檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)9例; 因自覺(jué)頸部腫塊、頸部不適等就診者226例,其中聲嘶5例;甲狀腺手術(shù)后隨訪對(duì)側(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)48例,其中甲狀腺癌術(shù)后40例; 其他頸部手術(shù)及乳腺癌手術(shù)5例。另2例為鼻咽癌頸部放療后。

良性組846例, 年齡11～82歲, 平均(47.49±12.28)歲, 男性190例, 平均(50.50±12.83)歲, 女性656例, 平均(46.61±11.99)歲。

1.2 儀器和方法

使用儀器為GE V730 Expert、Logiq7及Logiq 700、Acuson Sequoia 512、PHILIPS iU22、HD7彩超診斷儀, 探頭頻率7MHz～14MHz。術(shù)前行常規(guī)甲狀腺及頸部超聲檢查, 包括區(qū)域淋巴結(jié), 重點(diǎn)描述結(jié)節(jié)聲像圖并采圖存檔。

甲狀腺病變超聲特征分類定義:1、形態(tài)①規(guī)則:圓形或橢圓形; ②不規(guī)則:除規(guī)則以外的其他形狀。2、邊界①清晰: 結(jié)節(jié)與周圍組織分界清晰;②不清: 結(jié)節(jié)與周圍組織分界不清。3邊緣①光整:邊緣整齊呈弧形; ②毛糙: 邊緣不整齊、成角, 包括毛刺。4、回聲: 實(shí)質(zhì)回聲以類似正常甲狀腺為等回聲, 低于或高于甲狀腺組織分別為低回聲、高回聲及強(qiáng)回聲。混合性回聲據(jù)囊實(shí)比例分實(shí)質(zhì)為主(實(shí)質(zhì)部分＞50%)、囊性為主(囊性部分＞50%)和囊實(shí)性(囊實(shí)各半)。縱橫比: 縱向掃查結(jié)節(jié)前后徑與上下徑之比。鈣化分類: ①細(xì)點(diǎn)狀鈣化: 鈣化直徑≤1mm。②粗鈣化: 直徑＞1mm, 包括弧形、環(huán)形、條狀鈣化。③混合性鈣化: 同時(shí)含粗鈣化和細(xì)鈣化。④彌漫性鈣化: 病變內(nèi)鈣化超過(guò)2/3。⑤完全鈣化: 整個(gè)結(jié)節(jié)呈強(qiáng)回聲, 不能顯示腫塊內(nèi)部回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法: 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果:

2.1.1 惡性組: 乳頭狀癌726例（94.65%）; 濾泡型乳頭狀癌3例; 濾泡性癌19例, 乳頭狀微癌合并濾泡性癌1例; 髓樣癌14例; 未分化癌1例; 低分化癌2例; 分化差癌1例。

發(fā)生部位: 右葉353例, 左葉284例, 峽部7例, 雙側(cè)葉86例, 雙側(cè)及峽部或錐狀葉7例, 一側(cè)葉及峽部或錐狀葉28例, 累及全甲狀腺2例。多灶癌包括雙側(cè)癌135例(17.60%)。

合并良性病變199例(25.95%): 其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及或腺瘤118例, 橋本氏甲狀腺炎75例, 同時(shí)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及橋本氏甲狀腺炎6例。

767例中微癌(最大徑≤10mm)340例(44.33%), 均為乳頭狀癌, 單葉單發(fā)312例, 單葉多發(fā)癌結(jié)節(jié)18例(包括 2個(gè)病灶11例, 3個(gè)及以上病灶7例), 雙側(cè)或一側(cè)及峽部28例。另有58例微癌與其他甲狀腺癌并存。

2.1.2 良性組包括甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、喬本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺囊腫等。

2.2 超聲診斷結(jié)果

超聲診斷與病理對(duì)照見表1, 767例甲狀腺癌中彌漫性病變4例, 其余結(jié)節(jié)最大徑范圍2mm～65mm, 平均(1.373±1.150)mm。超聲檢出的最小結(jié)節(jié)直徑2mm含鈣化; 判斷正確的最小癌結(jié)節(jié)直徑為3mm。超聲診斷甲狀腺癌及可疑癌共計(jì)618例, 誤診91例(診斷包括腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎性病變等)。漏診13例, 除1例超聲檢查陰性外, 其余均發(fā)現(xiàn)良性病變。其中10例微癌, 且直徑多在2mm～5mm。本組超聲診斷符合率為80.57%(618/767); 誤診率11.86%(91/767); 漏診率1.92%(13/767)。良性組846例, 超聲診斷良性病變753例, 符合率89.01%(753/846), 診斷惡性及可疑惡性病變77例, 誤診率9.10%(77/846)。誤診病例包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫50例、腺瘤9例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤6例、橋本氏甲狀腺炎4例、亞急性甲狀腺炎2例、橋本氏甲狀腺炎伴腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例、纖維化結(jié)節(jié)3例。

表1 超聲診斷與病理對(duì)照

聲像圖特征: 兩組病例分別選擇有明確病理結(jié)果和完整超聲描述的結(jié)節(jié)(良性840個(gè), 惡性688個(gè))作超聲特征分析, 結(jié)果見表二。良惡性差別有顯著性意義P＜0.05。形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、邊界不清晰的結(jié)節(jié)惡性率比形態(tài)規(guī)則、邊緣光整、邊界清晰的結(jié)節(jié)惡性率高; 低回聲, 強(qiáng)回聲, 高回聲, 等回聲, 實(shí)性為主回聲, 囊實(shí)性回聲, 囊性為主回聲, 惡性率由高到低; 彌漫性鈣化, 混合性鈣化, 細(xì)點(diǎn)狀鈣化, 粗鈣化, 無(wú)鈣化的惡性率由高到低。兩組結(jié)節(jié)縱橫比: 惡性組0.862±0.282, 良性組 0.73±0.30, 兩者差別有顯著性意義(P＜0.05)。

3 討論

超聲用于甲狀腺疾病的診斷已有多年。如今, 由于高頻超聲以及超聲新技術(shù)的應(yīng)用, 大部分無(wú)癥狀甲狀腺癌尤其對(duì)臨床觸診不到的結(jié)節(jié)都能通過(guò)超聲檢出并得到正確診斷, 為臨床治療方案的選擇及手術(shù)方式的制定提供幫助。

表2 甲狀腺良惡性腫瘤聲像圖特征對(duì)比

表3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)回聲類型

3.1 甲狀腺癌的聲像圖特征分析

圖1 典型甲狀腺癌形態(tài)不規(guī)則低回聲, 邊緣毛糙, 伴有細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲圖2 低回聲形態(tài)規(guī)則, 類橢圓形, 邊緣光整,內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松,回聲均勻, 伴細(xì)小鈣化圖3 等回聲或高回聲, 形態(tài)多欠規(guī)則, 邊緣呈小分葉狀,內(nèi)部結(jié)構(gòu)致密不均, 呈結(jié)節(jié)狀改變圖4 等回聲、無(wú)回聲相間, 與腺瘤囊性變相似

本組結(jié)果顯示結(jié)節(jié)邊界不清、邊緣不光整、形態(tài)不規(guī)則的特征出現(xiàn)在惡性腫瘤的比例高于良性病變, 兩者差別有顯著性意義, 與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。雖然同時(shí)具備形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙、鈣化三個(gè)征象提示惡性的可能較大[1,2], 但以此標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺癌仍有一定誤診率。筆者認(rèn)為除典型聲像圖(如圖1)之外, 甲狀腺癌另有如下幾種表現(xiàn): ①低回聲, 形態(tài)規(guī)則, 呈類橢圓形, 邊緣光整, 內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松, 回聲均勻, 常伴細(xì)小鈣化(圖2)。②等回聲或高回聲, 形態(tài)多欠規(guī)則, 邊緣呈小分葉狀,內(nèi)部結(jié)構(gòu)致密不均, 呈結(jié)節(jié)狀(圖3)。③囊實(shí)性回聲, 以實(shí)性回聲為主, 形態(tài)多不規(guī)則, 實(shí)質(zhì)部分以低回聲多見, 邊界不清, 常伴細(xì)小鈣化, 液性成分較少, 位于邊緣; 部分表現(xiàn)為等回聲、無(wú)回聲相間,與腺瘤囊性變相似; 但前者形態(tài)多欠規(guī)則, 實(shí)質(zhì)回聲致密不均(圖4), 也可表現(xiàn)為液性成分內(nèi)回聲致密的乳頭狀結(jié)構(gòu); 少數(shù)以囊性為主, 形態(tài)多不規(guī)則, 實(shí)質(zhì)部分位于囊內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀, 邊緣不規(guī)則, 內(nèi)伴點(diǎn)狀鈣化。④彌漫性病變, 常伴細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲, 病變常累及一側(cè)葉甚至全甲狀腺, 回聲類似正常甲狀腺或略低, 無(wú)明顯邊界, 以彌漫性鈣化點(diǎn)為其特征。

3.2 甲狀腺微癌的診斷分析

甲狀腺微癌(即微小癌)又稱隱匿性甲狀腺癌, 根據(jù)1988年WHO分類規(guī)定: 最大徑≤10mm的甲狀腺癌為微小癌。由于超聲和病理檢查水平的提高, 甲狀腺微小癌的檢出率逐年提高, 其占甲狀腺癌的比例各家報(bào)道不一(6%～35%)[3], 此與超聲醫(yī)師的診斷水平及儀器分辨力等有關(guān)。本組微癌占44.33%(340/767), 術(shù)前超聲診斷正確240例, 符合率70.59%(240/340)。筆者發(fā)現(xiàn)微癌聲像圖典型者較多, 尤其伴細(xì)小鈣化者不難辨認(rèn), 但直徑5 mm以下的結(jié)節(jié)容易漏診和誤診, 當(dāng)同時(shí)存在其他良性病變時(shí), 定性更加困難。本組漏診13例, 多因良性病變手術(shù), 術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴癌存在,其中10例為直徑2 mm～5 mm的微癌。1例頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié), 穿刺結(jié)果為轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌, 術(shù)前超聲檢查右側(cè)甲狀腺中部隱約見不均勻回聲, 僅提示結(jié)節(jié)可能; 術(shù)后大體標(biāo)本腫塊不明顯, 鏡檢發(fā)現(xiàn)少量散在癌灶, 類似病例術(shù)前超聲幾乎無(wú)法診斷。另外, 3例超聲及術(shù)中均可見較大的結(jié)節(jié), 而病理報(bào)告為微癌, 其周圍見良性病變, 說(shuō)明微癌可以存在于良性結(jié)節(jié)之中,也可能是良性結(jié)節(jié)部分癌變; 因此對(duì)于聲像圖表現(xiàn)提示良性的結(jié)節(jié), 其內(nèi)出現(xiàn)局部類似惡性特征也應(yīng)懷疑有惡性的可能。

3.3 誤診原因分析

本組甲狀腺癌91例誤診為良性病變, 其中多數(shù)誤診為腺瘤, 其他誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎性病變等。同期77例甲狀腺良性病變誤診為甲狀腺癌, 大部分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化或鈣化, 誤診原因分析如下:

(1)聲像圖不典型或類似良性長(zhǎng)期以來(lái)超聲醫(yī)師普遍認(rèn)為甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)是低回聲、邊緣毛糙伴鈣化, 而邊緣光整形態(tài)規(guī)則的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)及囊實(shí)性結(jié)節(jié)則被認(rèn)為是良性病變的特征; 但越來(lái)越多的報(bào)道證實(shí), 甲狀腺癌也可表現(xiàn)為囊實(shí)性結(jié)構(gòu)[4,5,6], 本研究惡性組中含囊性結(jié)節(jié)占6.54%(45/688), 大部分誤診腺瘤或腺瘤囊性變。病理學(xué)上甲狀腺癌生長(zhǎng)快時(shí)血供不足, 癌腫內(nèi)可有出血或壞死液化, 但由于惡性腫瘤內(nèi)釋放多種刺激血管生成因子, 所以出現(xiàn)囊變幾率較低;發(fā)生囊變時(shí)范圍較小, 實(shí)質(zhì)部分以低回聲多見, 原因是癌細(xì)胞大而重疊, 間質(zhì)較少, 不形成強(qiáng)反射面, 實(shí)質(zhì)部分大多保留癌的特點(diǎn): 邊界不清, 形態(tài)不規(guī)則、伴有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲[4]。部分甲狀腺癌形態(tài)規(guī)則, 邊緣光整, 形似腺瘤, 除乳頭狀癌外, 以濾泡性癌多見, 病灶往往較大, 長(zhǎng)徑＞20mm; 相比濾泡性腺瘤, 前者以低回聲多見, 后者回聲偏高或呈混合性回聲。因此, 對(duì)于較大的類似腺瘤的低回聲, 尤其富于血供者要警惕甲狀腺癌的危險(xiǎn)。某些甲狀腺癌, 作者認(rèn)為聲像圖不典型難以判斷良惡性, 或許在目前階段還未真正認(rèn)識(shí)它, 對(duì)于此類病變應(yīng)密切跟蹤隨訪, 觀察其變化, 并結(jié)合臨床及其他影像學(xué)檢查作出判斷。(2)超聲對(duì)鈣化的良惡性判斷失誤甲狀腺癌中多數(shù)為乳頭狀癌, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為聲像圖上的微鈣化與沙礫體有關(guān)[7,8]。本組資料顯示彌漫性鈣化、混合性鈣化及細(xì)點(diǎn)狀鈣化提示惡性可能性大; 粗大鈣化, 尤其以弧形、條狀、環(huán)形鈣化良性可能性大, 但兩者存在交叉現(xiàn)象。迄今為止, 超聲對(duì)于鈣化的顯示不如X線檢查敏感、準(zhǔn)確, 難以客觀評(píng)價(jià)鈣化的大小、類型, 尤其不易區(qū)分纖維化與鈣化, 因此鈣化對(duì)于診斷甲狀腺癌的價(jià)值各家報(bào)道不同[5,9]; 但多數(shù)作者認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化尤其微鈣化可提示臨床醫(yī)師高度警惕惡性可能[10,11]。值得注意在聲像圖上看到的強(qiáng)回聲并非都是鈣化, 其中部分為纖維化, 也常誤診惡性; 后者往往呈條索狀和不規(guī)則形, 后方聲影不明顯, 多見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)。部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變結(jié)節(jié)內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲而被誤診惡性, 實(shí)為黏稠的膠體, 后者伴彗星尾征為其特征。因此, 筆者認(rèn)為提高對(duì)鈣化的真?zhèn)魏托再|(zhì)的識(shí)別是診斷的關(guān)鍵。(3)甲狀腺癌多灶性以及合并良性病變?cè)斐稍\斷困難理論上超聲能予檢出甲狀腺內(nèi)2mm以上的結(jié)節(jié), 并根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài), 邊界、回聲、鈣化等鑒別良惡性; 但是當(dāng)癌結(jié)節(jié)發(fā)生在有良性彌漫性病變的甲狀腺內(nèi)或同時(shí)伴有多個(gè)良性結(jié)節(jié)時(shí), 癌結(jié)節(jié)容易漏診或誤診為良性病變。本組資料顯示多灶性甲狀腺癌為數(shù)不少, 且部分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性并存,甲狀腺結(jié)節(jié)的多源性及多發(fā)性易造成鑒別診斷困難,因此對(duì)于甲狀腺內(nèi)的每一個(gè)結(jié)節(jié)都應(yīng)一一仔細(xì)檢查,分析其圖像特征, 對(duì)于可疑病灶要反復(fù)多次隨訪、動(dòng)態(tài)觀察。

4 小結(jié)

超聲作為甲狀腺疾病首選的輔助檢查手段具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值, 其操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)、診斷符合率高, 但與X線、核磁、PT/CT等其他影像技術(shù)不同, 超聲診斷是在動(dòng)態(tài)掃查和觀察的基礎(chǔ)上作出診斷的, 受超聲醫(yī)師主觀因素影響較大, 儀器分辨率及超聲醫(yī)師認(rèn)知程度不同, 會(huì)造成診斷結(jié)果較大差異。因此, 熟悉甲狀腺癌的各種聲像圖表現(xiàn)以及正確判斷鈣化的良惡性是提高甲狀腺癌診斷率的關(guān)鍵。

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