妊娠中晚期合并腎積水的超聲顯像診斷

許雯煜 陳蘇寧 熊清裕 薛嶸 陳建萍 沈麗蓉

中晚期妊娠時, 許多孕婦常感“腰酸”, 此時人們往往只重視胎兒的相關(guān)檢查, 很少注意孕婦腎臟的變化, 偶爾B超發(fā)現(xiàn)孕婦腎臟有積水。為此作者對2009年10月-2010年2月就診于我院產(chǎn)科門診中晚期孕婦415位進行了B超常規(guī)胎兒檢查后, 并動態(tài)觀察孕婦雙側(cè)腎臟, 研究分析如下。

1 資料和方法

1.1 選擇對象2009 年8月-2010年2月來我院產(chǎn)科門診行產(chǎn)前檢查的中晚期妊娠孕婦415例, 年齡18～38歲, 平均25歲, 孕周15～42w, 既往身體健康、妊娠前無泌尿系疾患。

1.2 儀器與方法使用美國通用公司GE LOGIQ 3 超聲診斷儀, 探頭頻率3.5MHz。孕婦取仰臥位, 首先B超常規(guī)檢測胎兒的雙頂徑、股骨徑、肱骨徑、腹徑、胎心、胎盤、羊水, 觀察胎兒內(nèi)臟及發(fā)育情況, 并予記錄。重點對孕婦雙腎行B超檢查, 孕婦取仰臥位或左、右側(cè)位, 發(fā)現(xiàn)腎盂分離者即詳細記錄分離數(shù)據(jù)并存圖, 隨后作為動態(tài)觀察對象, 1～2月B超隨訪一次。同時按妊娠周數(shù)分組觀察對比分析, 415例孕婦分為三組: (1)A組(中孕組): 196例(15～27周); (2)B組(晚孕組):219例(28周以上); (3)C組(產(chǎn)后1周隨訪組): 81例。

1.3 腎積水診斷標準輕度積水: 腎集合系統(tǒng)分離,中央無回聲區(qū)寬度10mm～15mm, 腎臟外型和腎實質(zhì)未改變; 中度積水: 腎集合系統(tǒng)分離, 腎盂腎盞無回聲區(qū)呈手套狀或煙斗狀, 各個無回聲區(qū)形成之囊腔互相連通, 腎皮質(zhì)稍變薄或無明顯變化; 重度積水: 腎臟外形明顯增大, 可失去正常形態(tài), 腎皮質(zhì)受壓變薄(厚度＜10mm), 腎區(qū)呈現(xiàn)一巨大無回聲區(qū), 輸尿管近腎盂處有不同程度擴張。

2 結(jié)果

2.1 415例孕婦中, 有腰酸腰痛癥狀者共178例,占42.89%。超聲發(fā)現(xiàn)腎積水者81例, 占19.52%(同時伴腰酸腰痛癥狀者11例, 占腎積水者的13.58%); 其中右腎積水81例, 同時伴左腎積水13例, 占3.13%; 右腎輕度積水43例、中度積水36例、重度積水2例, 左腎積水均為輕度積水(其中4例雙胎妊娠及5例巨大兒妊娠)(見表1)。

2.2 腎積水的81例孕婦中, 35例為中孕孕婦, 其中喜右側(cè)臥位者30例, 喜左側(cè)臥位者5例; 46例為晚孕孕婦, 其中喜右側(cè)臥位者38例, 喜左側(cè)臥位者8例。喜右側(cè)臥位者經(jīng)醫(yī)囑改變?yōu)槎嘧髠?cè)臥位后2周復(fù)查, 8例中孕孕婦腎積水消失或腎臟集合系統(tǒng)分離程度減小至正常范圍,14例中孕孕婦及4例晚孕孕婦腎積水程度有不同程度的減輕。隨孕周增加, 81例有腎積水的孕婦中, 21例孕婦腎積水癥狀無明顯改變, 23例腎積水程度減輕, 37例腎積水癥狀進行性加重。2例重度積水者, 其中1例于孕35W檢出, 囑注意左側(cè)臥位及清淡飲食后, 右腎積水程度稍有減輕; 另1例于孕38W檢出, 囑其改變生活習性后未能減輕其積水程度, 此2例重度腎積水孕婦妊娠期尿常規(guī)及尿隱血均陰性。產(chǎn)后1周隨訪該81例孕婦,其中腎積水消失或腎集合系統(tǒng)分離程度減少至正常范圍者80例, 占全部81例腎積水孕婦的98.77%, 與前比較腎積水程度減輕者1例（為妊娠38W重度積水者之一,產(chǎn)后1周恢復(fù)為輕度積水, 該孕婦妊娠期間及產(chǎn)后尿常規(guī)及尿隱血均陰性, 既往無泌尿系統(tǒng)疾病病史; 據(jù)隨訪了解, 其腎積水程度減輕緩慢可能與該孕婦并未完全遵醫(yī)囑改變生活習性有關(guān)）,占1.23%, 并于產(chǎn)后一月復(fù)查時完全消失。(見表2)。

表1 不同孕周腎積水分組檢查B超結(jié)果n(%)

表2 孕婦右腎積水左側(cè)臥位2周后B超復(fù)查及孕婦產(chǎn)后1周隨訪結(jié)果n(%)

3 討論

3.1 腎積水系指尿路梗阻引起的腎盞、腎盂的擴張,嚴重時可伴不同程度的腎實質(zhì)萎縮。妊娠是一個復(fù)雜的生理過程, 隨著孕齡的增加, 超聲檢查則會發(fā)現(xiàn)不少孕婦的腎盂有不同程度的分離, 但大多程度較輕, 此即稱妊娠腎盂擴張癥, 見表1。其發(fā)生機制主要有以下幾個方面: ①因為妊娠期輸尿管增粗、變長、屈曲; ②由于妊娠期雌、孕激素的分泌增加,特別如孕酮使平滑肌松弛, 故輸尿管、腎盂及腎盞的擴張蠕動減少、減弱;導(dǎo)致尿液引流不暢, 致使雙側(cè)腎盂、輸尿管中可積滯尿液; ③由于胎兒的發(fā)育成長, 逐日增大的子宮在骨盆入口處對輸尿管壓迫形成的機械性梗阻; ④膀胱隨增大的子宮向上推移變位, 易發(fā)生排尿不暢, 更使尿液積聚增加, 加重腎盂分離的程度; ⑤妊娠中后期盆腔淤血,卵巢靜脈變粗直接壓迫盆腔段輸尿管。以上諸因素均易導(dǎo)致腎盂積水的發(fā)生(本文統(tǒng)計妊娠中晚期腎積水發(fā)生率約為19.52%)。而由于子宮常向右旋轉(zhuǎn), 右側(cè)輸尿管擴張扭曲更顯著(見圖1), 右側(cè)卵巢血管在骨盆入口處跨過輸尿管, 使之直接受壓; 左側(cè)輸尿管前方因乙狀結(jié)腸墊襯而不易受壓等原因, 故右輸尿管較左側(cè)更易受壓, 因而孕婦的腎積水右側(cè)較左側(cè)多見(見圖2) (本文統(tǒng)計妊娠中晚期右腎積水總發(fā)生率約19.52%, 左腎積水總發(fā)生率約3.13%)。

圖1 妊娠期腎積水聲像圖左圖為39W5D妊娠孕婦右腎（RK）, 顯示右腎積水(白色箭頭表示); 右圖為同一孕婦宮內(nèi)胎兒胎頭（FH）

圖2 妊娠期腎積水聲像圖左圖為25W5D妊娠孕婦右腎（RK）, 顯示右腎積水(白色箭頭表示); 右圖為同一孕婦左腎（LK）

3.2 據(jù)觀察, 出現(xiàn)此癥的中晚期妊娠者中, 其積水程度隨孕齡增加、胎兒的生長發(fā)育成正相關(guān), 大多較輕, 有的孕婦可伴腰痛, 但大多無自覺癥狀。腎盂分離中到重度者, 一方面與雙胎、羊水過多、巨大兒等使腹圍增大明顯有關(guān), 另一方面與有些患者平時喜平臥位甚至右側(cè)臥位有關(guān)。認識到這點, 通過引導(dǎo)孕婦多采取左側(cè)臥位休息的方法, 以減少子宮右旋傾向, 減少子宮對右側(cè)輸尿管的壓迫, 可以減少腎盂分離的發(fā)生; 對已發(fā)生者則可減輕其分離程度, 以避免長期壓迫引起繼發(fā)腎盂感染, 損害其腎功能。妊娠期腎積水指無泌尿系感染, 也非結(jié)石所致, 不需做X線檢查; 腎盂分離即使至中度及重度者預(yù)后也都良好。但如并發(fā)泌尿系感染及出現(xiàn)重度積水, 可造成不良后果: 因妊娠期尿液中葡萄糖、氨基酸及水溶性維生素等營養(yǎng)物質(zhì)增多, 有利于細菌生長; 由于尿液引流不暢, 加之女性尿道短且外口靠近肛門容易引起逆行感染, 因此應(yīng)該密切觀察孕婦的癥狀, 加強宣教并加強動態(tài)監(jiān)測。若左腎盂分離程度超過右腎者應(yīng)高度懷疑左側(cè)有其它梗阻原因的存在, 需行進一步檢查; 結(jié)石癥患者尿檢中有紅細胞, 而妊娠腎盂擴張癥者尿檢中無紅細胞, 故應(yīng)加作尿常規(guī)與隱血等檢查。

3.3 綜上所述, 妊娠中晚期合并腎積水是妊娠期的一種功能性變化, 正確認識對孕期保健有重要的指導(dǎo)意義。B超診斷妊娠期合并腎積水方法簡單、準確、經(jīng)濟實用, 對孕婦及胎兒均無影響; 對早期發(fā)現(xiàn)腎積水、動態(tài)觀察及其處理有一定的價值。對中晚期孕婦行腎臟B超檢查發(fā)現(xiàn)輕度積水, 應(yīng)想到其為妊娠子宮壓迫輸尿管所致; 對有腎積水的孕婦產(chǎn)后1周要進行雙腎的B超復(fù)查以除外其他原因造成的腎積水。

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