彩色多普勒超聲引導PICC的方法與價值探討

謝瀟 劉艷萍 王中 錢豐 施荷玉 徐繼紅

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter, PICC）是由外周靜脈穿刺插管, 并使其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內的深靜脈導管植入方法, 是目前較為先進的靜脈輸液技術。PICC置管操作簡單, 可長時間帶管, 為需行中長期靜脈輸液治療, 特別對放療、化療患者提供無痛性輸液通道。但如何提高穿刺成功率、減少并發癥的發生,一直困擾著臨床醫護工作者; 尤其對全身情況差、過于消瘦或肥胖、已行放療、化療的患者, 其置管成功率往往較低, 彩色多普勒超聲引導可明顯改善以上情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料兩組患者均為2008年11月-2009年7月因需長期靜脈給藥, 且血管條件較差者。傳統方法組40例, 均為本院住院患者, 該組患者是臨床認為血管條件相對較好者, 能肉眼觀察到或手觸摸到血管。超聲引導組40例, 來自本院住院病人37例, 外院來我院置管者3例, 其中5例為傳統方法置管失敗的患者。超聲引導組中男25例, 女15例, 年齡23～89歲, 平均年齡72歲。

1.2 儀器與方法

儀器設備 意大利產MyLab-90彩超診斷儀, 線陣高頻探頭, 頻率為4MHz～13MHz; 選用美國巴德公司Groshong PICC穿刺包, 導管型號為4Fr。

彩色多普勒超聲引導法 患者去枕平臥位, 手臂外展與軀干呈90°, 在上臂肘關節上方選擇合適的靜脈:貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈等血管, 縱切顯示該靜脈長徑, 屏幕上顯示為平行的高回聲血管壁, 使用多普勒超聲確定為靜脈后, 測量并記錄其內徑及靜脈前壁距體表的距離, 在被測靜脈段上下兩端的皮膚表面作兩個標記點, 以顯示血管行徑, 以下端標記點為皮膚穿刺點。測量插管長度: 用皮尺測量自穿刺點至右側胸鎖關節, 再向下反折至第二和第三肋骨之間的距離;以穿刺點為中心, 常規皮膚消毒, 鋪洞巾, 2%利多卡因局部麻醉, 扎壓脈帶; 定位者將已消毒超聲探頭置于標記點處探測穿刺血管。穿刺者于穿刺點處以25°～35°角進針, 觀察穿刺針在顯示屏上的位置, 如穿刺針的強回聲帶清晰光滑完整, 表示針與血管位于同一平面上,可繼續進針; 若針的強回聲帶變短模糊甚至消失, 表示針與血管壁的平面偏離, 需后退（針頭不撤離表皮）重新調整進針; 當針尖刺破血管前壁進入血管腔時（圖1）, 管腔內可見穿刺針強光帶回聲（圖2）, 回抽出血時細針管內可見彩色信號回聲（圖3）; 稍下壓針管尾部, 沿靜脈腔繼續推進針管0.5cm～1.0cm, 穿刺成功。松壓脈帶, 去針筒, 插入導管, 顯示屏上可清晰顯示靜脈內前向移動的平行高回聲帶（圖4）, 導管進入15cm～20cm時囑患者將頭側向穿刺側直到插入所需長度。此時將探頭置于同側鎖骨上探測, 通過計算回抽導絲的長度, 初步判斷出導管尖端位置, 如有偏差及時進行調整; 最后抽出導絲, 修剪并固定導管外露部分。

圖1 穿刺針刺破血管前壁

圖2 穿刺針進入血管腔

圖3 穿刺針進入血管回抽到血

圖4 導管置入血管腔內

傳統方法患者取平臥位, 手臂外展與軀干呈90°, 靠肉眼觀察和觸摸的方法選擇適于穿刺的血管,常規皮膚消毒、鋪洞巾、2%利多卡因局部麻醉, 扎壓脈帶, 依靠個人經驗穿刺置管, 置管長度同上。

2 結果

血管選擇傳統方法組40例: 該組患者均為可觸摸到或肉眼觀察到靜脈, 這些靜脈通常較表淺, 穿刺點非?？拷怅P節。超聲引導組40例: 該組患者為經傳統方法穿刺失敗, 以及不能觸摸到和肉眼觀察不到靜脈、而用傳統方法無法穿刺者。超聲選擇左上肢靜脈16例, 右上肢靜脈24例; 選擇貴要靜脈28例、肱靜脈11例、頭靜脈1例、肘正中靜脈1例。所選用的靜脈內徑為0.23cm～0.53cm, 平均內徑寬度為0.35cm; 靜脈前壁距體表的距離為0.30cm～1.55cm, 平均距離為1.06cm; 穿刺點距肘關節距離為0cm～10cm, 平均距離為5.88cm。彩色多普勒超聲引導PICC置管無論在血管的內徑、深度上, 還是距離肘關節的距離上, 可選擇的范圍都較傳統方法更大。在超聲引導下, 穿刺者可盡量避開肘關節處的血管, 減少置管后對肘關節活動的影響。國內外均有研究證實[1-2], 當導管位于肘關節以上時, 相關并發癥如靜脈炎、導管堵塞、感染和脫管的發生率均較小。

成功率傳統方法組: 首次穿刺成功29例, 首次成功率為72.5%（29/40）; 二次成功4例, 三次成功2例,失敗5例, 總成功率為87.5%（35/40）; 超聲引導組: 首次穿刺成功38例, 首次成功率為95%（38/40）; 二次成功2例, 總成功率100%（40/40）（見表1）。并發癥:傳統組并發癥8例,其中出現局部血腫7例、神經損傷1例; 超聲引導組并發癥2例, 均為局部血腫。超聲引導組1例患者置于鎖骨下靜脈, 1例導管被送入頸外靜脈,超聲及時發現并調整成功; 其余患者均置管于上腔靜脈中下三分之一, 傳統組置管后在X線下發現2例患者導管送入頸內靜脈。另外, 超聲能對導管尖端進行定位, 并與X線下定位達成高度一致。

在實際操作過程中, 隨著操作者之間配合越來越默契, 技術不斷熟練并提高, 首次穿刺成功率亦不斷提高; 穿刺并發癥明顯減少, 穿刺所用時間越來越短, 由最初19min到現在2min之內完成, 最快僅22s。

表1 兩組穿刺置管成功率比較

3 討論

彩色多普勒超聲引導下行PICC置管的優點:（1）提高了置管的成功率。對局部血管條件差的患者,傳統方法置管的成功率取決于操作者的經驗和血管的情況, 而用超聲引導則充分利用CDFI的實時、直觀、動態、可重復檢測的優點[3], 可根據聲像圖及彩色血流圖選擇最適合的靜脈。一般靜脈選擇右上肢（乳腺癌患者一般不選患側手臂的靜脈）, 選擇內徑粗、位置淺、走向平、直的靜脈; 并觀察靜脈是否通暢, 有無分支變異, 有無斑塊、血栓及其他特殊情況。右側貴要靜脈因管徑較粗, 瓣膜較少, 與腋靜脈形成的角度較大, 到達上腔靜脈的距離較左側短, 容易導入上腔靜脈而作為首選穿刺血管[4]。（2）在允許的情況下, 可使靜脈穿刺點與肘關節保持一定的距離, 方便患者置管后的肘關節活動。（3）減少了局部組織受損的發生率。傳統方法往往在形成血腫致使送管困難后才發現穿刺失敗。而在超聲引導下, 穿刺針可在較準確的角度下緩慢推進, 若有偏離也可及時發現糾正角度。即使造成血腫, 也能及時退針, 不再造成更大的損傷,重新選擇下一個穿刺點。（4）初步檢查置管是否成功。送管到達預測長度, 探頭在穿刺側鎖骨上探測, 可見鎖骨下靜脈及頭臂靜脈交匯處表現為平行高回聲帶的導管回聲。若導管卷曲或進入頸內靜脈, 超聲引導下可及時發現并撤出導管后重新送管。（5）超聲能對導管尖端進行較為準確的定位, 與X線下定位達成高度一致。方法是: 將探頭置于同側鎖骨上探測, 計算回抽導絲的長度, 導絲后撤至頭臂靜脈交匯處時其長度在左側約為4cm～5cm, 右側約為3cm～4cm時, 可初步判定導管尖端位于上腔靜脈中下三分之一處。

操作中的注意事項（1）探頭方向即為穿刺針前進的方向, 因此探頭應盡量垂直體表, 穿刺針應與探頭在同一平面。（2）盡量選擇內徑寬, 較表淺, 平直, 無分叉, 無伴行血管或變異的靜脈。（3）彩色流道外溢會導致對管腔內徑的高估, 必要時在二維條件下測量內徑及管壁距體表的距離。（4）在兩個標記點用棉簽加壓, 管腔內彩色血流消失, 可通過此法驗證血管位置標記是否準確。（5）進入血管腔后, 可直接動態觀察穿刺針前進的方向, 減小入針角度; 平行血管壁推進,防止刺破血管壁另處而造成血腫。（6）因穿刺血管可能較深, 通常需另備較長的穿刺針。（7）超聲可對導管尖端位置做初步定位, 再經X線復查確定。

綜上所述, 在彩色多普勒超聲引導下的PICC具有簡便、安全、成功率高、所用時間較短的特點, 減輕了病人的痛苦, 在臨床應用中具有明顯的可行性和優越性。

1.黃石群, 胡敏芝, 梁艷芳, 等.PICC穿刺部位對并發癥發生率的影響[J].石江醫學, 2007, 35(4): 401-402

2.Royer T.Nurse driven interventional technology.A cost and benefit perspective[J].J Infus Nurs, 2001, 24(5): 326-331

3.秦茜淼, 黃詠紅, 單潔玲, 等.32 例超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術體會[J].上海醫學影像, 2005, 14 (1): 45-46

4.王瑞玲.PICC 在惡性腫瘤化療中的應用[J].醫藥論壇雜志,2005, 26 (20): 84