超聲檢查在基層醫院乳腺疾病普查和診斷中的價值

劉春英

近年來隨著人們物質水平提高、工作壓力增大及生活環境的惡化, 乳腺疾病發生呈上升趨勢, 特別以乳腺癌的發病率越來越高, 嚴重地危害廣大女性患者的生命健康。目前乳腺疾病檢查的主要手段是體檢、超聲和鉬靶。其中超聲檢查具有無創傷, 價格便宜, 簡單易行等優勢, 成為基層醫院普查和診斷乳腺疾病中最常用的檢查方法。現收集2007年5月-2008年12月我所乳腺門診普查或就診的患者中3175例高頻二維及彩色多普勒聲像圖表現異常者, 結合臨床診斷或/和手術病理作一回顧性分析, 探討超聲在乳腺疾病普查和診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 資料

2007年5月～2008年12月在我所乳腺門診普查或就診的患者中3175例乳房超聲檢查結果異常者, 經臨床診斷和手術病理診斷證實。患者年齡 18歲～70歲, 平均41.2歲。

1.2 儀器設備

LOGIQ Expert 型彩色多普勒超聲儀, 采用高頻探頭, 探頭頻率為10MHz。根據病灶的具體情況調節儀器的深度、增益、聚焦等參數, 獲得圖像最佳質量。

1.3 檢查方法

受檢者取平臥位, 雙上肢上舉, 充分暴露胸部, 以乳頭為中心有規則地對雙側乳腺進行橫向、縱向掃查,仔細觀察超聲圖像, 注意乳腺組織厚度、內部回聲、導管是否擴張; 觀察腫塊的位置、形狀、內部回聲、后壁回聲及有無包膜; 檢查同側腋窩的淋巴結有無腫大及彩色多普勒血流圖像、觀察病灶內部及周邊血流信號的分布及流速曲線形態。根據超聲圖像, 將未見占位者診斷為乳腺增生或退化不全, 將超聲所見占位者分為良性、良性可能大、性質不確定和惡性可能大四類。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0 統計軟件進行統計分析, 采用卡方檢驗或方差檢驗進行組間差異分析。P＜0.05為有統計學差異, P＜0.01為有顯著統計學差異。

2 結果

2.1 乳腺疾病的分類

有完整臨床資料患者共3175例, 其臨床或病理診斷, 及超聲檢查結果如表1所示。本研究中, 88例病例經手術和病理證實(其中28例為惡性腫塊、60例為良性腫塊), 3087例經臨床證實為良性病變。對照臨床或/和病理診斷, 超聲診斷的準確率為98%(3128/3175)。

2.2 超聲診斷和乳腺癌實際發生率

2.2.1 乳腺小葉增生和乳腺退化不全的聲像圖特征

乳腺小葉增生聲像圖示兩側乳房等大, 腺體邊界光滑、完整, 但內部質地及結構紊亂, 回聲分布不均,呈粗大回聲及回聲斑; 若有囊性擴張, 腺體組織內可見大小不等的無回聲區, 其后壁回聲稍高; 聲像圖無特征性, 偶見血流信號增多、分布散在、無規律性。乳腺退化不全是指絕經后婦女, 聲像圖示腺體變薄萎縮, 內部質地及結構紊亂, 回聲分布不均。這組患者乳腺癌實際發生率為0.07%(2/2834)。

2.2.2 良性或良性可能大的占位聲像圖特點

超聲征象為低回聲或無回聲, 邊界清晰, 可有完整的包膜,內部回聲均勻, 大多活動性好, 單發或多發, CDFI顯示內部無血流或少量血流信號(圖1)。超聲上表現為單純性囊腫、脂肪瘤、淋巴結結構者, 超聲診斷為“良性”。超聲上具備為良性征象而無一條惡性征象者, 診斷為良性可能大。在超聲診斷為良性或良性可能大的306例患者中, 惡性實際發生率為0.98%(3/306)。

2.2.3 惡性腫塊的聲像圖特點

超聲征象多為低回聲腫塊, 形態不規則, 邊界粗糙不清, 常呈蟹足樣或鋸齒狀改變, 無包膜; 內部回聲不均, 有時可見針尖樣強回聲, 呈簇樣分布; 腫塊后方回聲衰減; 縱橫比常大于1;內部或周邊可探及短線狀彩色血流信號, 大多為Ⅱ～Ⅲ級, 呈動脈型流速曲線, 阻力指數(RI)較高, 多數＞0.7(圖2)。部分患者可探及腋下淋巴結腫大。惡性可能大的定義為具備一條或一條以上惡性征象者, 這組患者惡性實際發生率為77.8%(21/27)。

無明顯邊界的局部密度降低、導管擴張伴導管內局限低回聲實性占位, 且不具有以上任何一條惡性特征的超聲征象者, 診斷為“性質不明確”, 這組患者惡性實際發生率為25%(2/8)。

2.3 良惡性占位聲像圖特征比較: 見表2。

2.4 乳腺腫塊內CDFI血流流速曲線特點:

血流信號分為四級: 0級: 腫塊內未發現血流信號; I級: 少量血流, 可見1～2個點狀或細棒狀血管; II級:中量血流, 可見3～4個點狀血管或一個較長血管, 其長度可接近或超過腫塊半徑; III級: 多量血流, 可見5個以上點狀血管或2個較長血管。取血流最豐富的斷面取樣、測量、分析。313例良性腫塊血流顯示率為11.2%(35/313), 28例乳腺癌血流信號顯示率為89.3%(25/28)。良性腫塊血流分級以I級為主占94.3%(33/35), 惡性腫塊分級以II-III級為主占84%(21/25)(如表3所示)。組間分布有顯著性差異(P＜0.01)。乳腺良性腫塊313例阻力指數RI平均值為0.52±0.07; 最大血流速度PSV平均值(11.5±5.1)cm/s;28例乳腺惡性腫塊內RI平均值0.71±0.08; PSV平均值(13.3±6.9)cm/s(如表4所示)。乳腺良惡性腫塊的RI統計學上有顯著差異(P＜0.01), 而PSV在良惡性腫塊之間無顯著差異(P＞0.05)

表1 3175患者的臨床或病理診斷, 及超聲檢查結果

表2 良惡性腫塊的聲像圖特征比較

表3 乳腺腫塊內CDFI的分級情況

表4 乳腺腫塊內血流動力學指標

圖1 右乳實質性占位邊緣清晰、內部回聲均勻、手術證實乳腺良性纖維腺瘤圖2 右乳實質性占位 邊界欠清、形態不規則、內部回聲不均勻、手術證實乳腺導管內浸潤癌

3 討論

超聲具有無放射性、無痛苦、可顯示乳腺內部的細微結構、區分腫塊囊實性等優點, 并能較早地發現臨床觸診陰性的微小癌腫, 在較大規模人群的普查中對早期乳腺癌的篩查有較高的價值, 并有助于病變的定位診斷。有報道乳腺超聲在發現浸潤性乳腺癌方面顯著優于乳腺鉬靶攝影[1]。對于那些乳腺組織致密有乳腺癌家族史的婦女, 不宜接受鉬靶檢查的孕婦、哺乳期婦女, 超聲檢查更為適宜。

超聲在辨別良惡性占位上仍以高頻二維圖像為主, 從本研究的統計可見典型的良性和惡性超聲征象在形態、邊界、內部回聲和縱橫比有顯著差異(P值均＜0.01)。對于較大腫瘤在二維圖像上區別并不困難, 一些早期較小的乳腺癌二維圖像上辨別良惡性有一定局限性。本研究中超聲診斷為良性可能大而最終病理為乳腺癌的病變均為直徑小于1cm之占位, 且邊界較清楚, 內部回聲較均勻。當然這3例患者的病理上癌細胞分化程度較高, 均為浸潤性導管癌。

彩色多普勒檢測腫塊的CDFI血流流速曲線有較高的參考價值。可將傳統二維超聲對于乳腺疾病診斷的準確率從75% 提高到90%[2]。惡性腫瘤細胞本身和浸潤到腫瘤組織內及周圍的炎性細胞能產生一類血管生成因子, 能促進誘導新生血管的生成[3], 乳腺腫瘤新生的毛細血管不斷從腫瘤的四周穿入內部, 并隨著腫瘤生長血管數量也增多, 從而為多普勒超聲診斷乳腺腫瘤提供了病理學基礎[4]。從CDFI血流流速曲線來看,惡性腫塊血流明顯比良性腫塊豐富, 阻力指數明顯比良性腫塊高。 本研究可以看出惡性腫瘤RI大多大于0.7, 而良性RI小于0.7,與林牧[5]的研究報道相一致。有些乳腺腫塊在二維圖像無法確診時, 彩色多普勒發現血流豐富且有特征性的穿入血流, 可以診斷為惡性。

由于目前超聲診斷尚無標準的分類方式, 部分文獻探討了BI-RADS 分類方法在乳腺超聲中的應用價值[6], 但在國內還不普及, 臨床醫生和病人也對BIRADS診斷結論不熟悉。本實驗研究中采用的超聲診斷分類法簡單易操作, 將超聲診斷分為未見占位、良性、良性可能大、性質不確定和惡性可能大以指導臨床處理。本研究中超聲未見占位者, 乳腺癌實際發生率為僅0.07%, 從而肯定了超聲在正常人群普查中的價值。超聲提示良性占位或良性可能大占位的患者中,惡性實際發生率為0.98%(3/306)。鑒于超聲提示良性占位或良性可能大占位的惡性可能性小, 所以臨床醫生可結合患者的體檢情況和鉬靶影像來決定處理方式,從而提高活檢的陽性率。超聲提示性質不確定占位的惡性實際發生率為25%, 惡性可能大占位的惡性實際發生率為77.8%(21/27)。所以臨床上需對這些病變行手術活檢以盡早明確診斷。

鉬靶攝片仍是當前乳腺癌檢查的首選方法, 對乳腺癌的特征性表現如有毛刺的腫塊和成簇細小的鈣化,容易顯示, 單純鈣化的敏感性高。但其局限性在于腺體豐富致密的乳房中部分病灶常被增厚的腺體組織掩蓋而不顯影, 造成漏診; 有時因為癌細胞周圍的炎性水腫反應明顯, 涉及大片乳腺組織造成高密度陰影而掩蓋腫塊, 或惡性腫塊周圍缺乏足夠的纖維組織包繞而使腫塊無明顯邊界, 難以顯示占位, 對腫塊易漏診, 所以對這樣的患者仍需結合超聲綜合考慮。另外由于鉬靶檢查有放射性也不適合每個病例。

隨著超聲新技術的不斷涌現, 如彈性超聲、多普勒功率超聲、超聲造影等極大豐富了超聲檢查內容,并提高了診斷的準確性。超聲檢查在乳腺疾病的診治上越來越顯得重要, 典型的良惡性腫塊能從超聲上得以初步鑒別, 隱形乳腺癌超聲多普勒檢查可提供一定的價值, 某些臨床診斷為纖維腺瘤的腫塊使用高頻探頭, 可顯示為非瘤樣改變[7], 超聲能較早發現鉬靶未發現的小瘤變。但是, 超聲檢查不能代替病理, 故超聲檢查懷疑惡性病變者必須作組織活檢或手術冰凍切片作最后的定性, 確定治療方案。

目前對于乳腺腫塊的檢查多采用鉬靶x線攝影和超聲檢查, 各有優勢。單一的輔助檢查并不是萬無一失的, 各種檢查應互相結合, 互相補充, 結合臨床才能更好的提高疾病的準確率。

超聲檢查在乳腺疾病的診治及乳腺癌的早期發現中的價值是不容置疑的, 如果結合組織穿刺、超聲造影等技術, 能為臨床治療提供更加準確的診斷。超聲檢查具有無創傷、無痛苦、操作簡便易行、價格便宜等優點, 可作為基層醫療單位乳腺疾病檢查甚至普查的首選方法。

1.Benson S R, Blue J, Judd K, et a1.Ultrasound is now better than mammography for the detection of inv, gsive breast cancer [J].Am J Surg, 2004, 188(4): 381-385

2.梁凱, 那麗莉, 劉曉婷.二維超聲及彩色多普勒對乳腺癌的診斷價值[J].中國實用外科雜志, 2006, 26 (5) : 363

3.武忠弼.病理學[M].第4版.人民衛生出版社, 1996.468-474

4.陳曼, 龔新環, 王楓釗.82例惡性乳腺腫塊二維及彩色多普勒診斷價值的分析[J].中國超聲醫學雜志, 1998, 14(12): 61

5.林牧.超聲對乳腺腫塊的診斷分析[J].中國現代藥物應用,2009, 3(4): 88-89

6.周世崇,曾煒, 常才.乳腺超聲分級方法應用的初步探討[J].中國超聲醫學雜, 2008, 24(6): 19-23

7.許舒曼.超聲診斷乳腺良惡性腫塊的誤診分析[J].上海醫學影像, 2008, 17(1): 18-20