微導管引流胸腔積液臨床研究

王開云 茍升東 吳炬 劉建紅 王海霞 彭亞嵐 熊敏

(四川省攀枝花第二人民醫院呼吸科 四川 攀枝花 617068)

常規的胸腔積液穿刺抽液是臨床常用的診療技術,操作簡單,設備便宜。但一般達不到徹底抽液的目的,又需反復多次操作,病人痛苦增加且臨床胸腔內給藥治療不方便,操作風險大。近年來各地醫院采用中心靜脈導管行胸腔內置管引流治療胸腔積液取得了較好的療效,并積累了較多的臨床經驗。為此,我自2008年以來選取了所有入院的胸腔積液的病例,微導管置入胸腔引流治療,進行臨床研究分析。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 入選病例 54例入選病例均經X線胸片、胸部CT、B超診斷為胸腔積液的住院病例。男性32例,女性22例,年齡最小16歲,最大87歲,中位年齡61歲,其中結核性胸膜炎18例,惡性胸腔積液24例,膿胸4例,其他性質胸腔積液8例,少量胸腔積液10例,局限包裹性胸腔積液7例,分隔性胸腔積液11例。

1.1.2 材料 微導管采用中心靜脈導管,套用中心靜脈穿刺包,選用三通開關,一次性輸液器膠管,一次性密閉引流袋,無菌貼膜。

1.2 方法

1.2.1 術前經X線胸片、胸部CT、B超確診為胸腔積液、估計積液量并行操作部位定位。

1.2.2 患者取騎跨坐位或半臥位,以B超定位點為操作部位,盡可能取肩胛下角至腋后線之間。常規消毒鋪巾,2%利多卡因局部浸潤麻醉。用中心靜脈導管包內穿刺針在肋骨上緣穿刺負壓進針,負壓消失抽到胸腔積液后經導管穿刺針導入引導鋼絲,退出導管穿刺針,經導絲用擴張管擴張皮膚及皮下組織,退出擴張管后經導絲置入中心靜脈導管,置入深度約10cm縫合固定中心靜脈導管,用三通連接中心靜脈導管,用50mL注射器抽液。根據胸腔積液量決定抽液量,并根據抽液情況適當調整中心靜脈導管深度及位置,必要時在B超下調整導管位置。初次抽液量不超過600mL,每次抽液量不超過1000mL。抽液結束后穿刺部位消毒包扎,用無菌貼膜固定外露導管于胸壁,中心靜脈導管經一次性輸液器連接閉式引流袋,持續引流胸腔積液,根據具體情況調整引流速度,引流不佳者改用注射器抽液,隔日1次,根據病情變化及B超檢查胸水情況決定拔管時間。

1.2.3 病因治療及局部治療 胸腔積液標本送常規、生化+LDH+ADA、脫落細胞、抗酸桿菌、培養等檢查。引流胸腔積液以完全充分引流為原則,需胸腔內注藥時,用注射器三通或直接經中心靜脈導管注藥即可。惡性胸腔積液,待胸腔積液引流盡后向胸腔內注入順鉑(DDP)50mg/m2+生理鹽水20mL+2%利多卡因10mL+地塞米松5mg,消化道癥狀反應明顯者給予胃復安10mg肌肉注射,結核性胸腔積液待引流盡胸水后反復注入尿激酶并用生理鹽水反復沖洗;膿胸通過引流管用生理鹽水沖洗膿胸并注入尿激酶、敏感抗菌藥治療。根據病情變化及并發癥情況及時相應處理。

表1 治療效果

1.2.4 觀察指標 (1)療效觀察：胸腔積液完全吸收、部分吸收、無變化、進展;(2)并發癥觀察：胸膜反應、氣胸、血胸、肋間神經損傷、感染;(3)后遺癥觀察：胸膜粘連、胸膜增厚;(4)操作困難度觀察：置管成功率、胸液引流情況、抽液難度、定位調整難度、患者舒適度。

2 結果

2.1 療效(表1)

留置導管時間3～15d。平均7.3d,所有患者經治療胸悶、氣緊、咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯好轉。

2.2 并發癥

有3例患者在置管操作時發生胸膜反應,經休息、吸氧、地塞米松5mg靜脈注射后癥狀緩解,并順利完成置管操作。無其它并發癥出現。

2.3 后遺癥(表2)

2.4 操作困難度

2.4.1 置管成功率100%,所有病例均一次性置管成功,雖有3例發生胸膜反應,但經積極處理后仍順利完成置管操作。

2.4.2 胸液引流情況(表3)

2.4.3 抽液難度(經中心靜脈導管)(表4)

表2 后遺癥

表3 胸液引流情況

2.4.4 定位調整導管難度(B超下),所有患者在B超直視下均無法調整導管位置,給予導管內注入5mL空氣后除膿胸病人外均能在直視下調整至胸腔積液最低點。

2.4.5 患者舒適度(表5)

3 討論

3.1 微導管置入胸腔引流治療胸腔積液主要優越性

(1)操作簡單、安全,不需反復穿刺,減少了病人的痛苦,節省了反復多次操作的費用。微導管對胸壁、臟層胸膜損傷小,一般不會出現氣胸等并發癥。微導管抽液或引流胸液時,速度慢,不會引起復張性肺水腫等并發癥。適用于各種狀態下胸腔積液治療。(2)微導管位置可調,引流胸腔積液較徹底,療效確切。(3)微導管胸腔置入有利于局部給藥及胸腔沖洗,對惡性胸腔積液、結核性胸膜炎、膿胸等的治療均非常理想。(4)微導管胸腔置入有利于反復留取胸腔積液標本檢查,大大提高了胸腔積液的臨床診斷率。

3.2 (1)目前臨床上微導管引流胸腔積液多采用中心靜脈導管,導管長度較長,置入后經適當調整導管外露部分較長,不利于導管外露部份固定,且易出現感染可能。管壁較厚,管徑較小,全部置入胸腔易打折致無法引流,且引流胸液時阻力較大,易出現管口蛋白沉積等堵塞。導管外露部份較長,患者多有不適感。(2)結核性胸膜炎、膿胸等患者胸腔積液完全分隔后,導管置入引流仍無法有效完全引流。(3)因胸腔內負壓較大,一般閉式引流方式對少量胸腔積液無法達到有效引流的目的,用注射器抽液時力量要求明顯增加。

表4 抽液難度表

表5 患者舒適度

4 結語

微導管置入胸腔引流治療胸腔積液有非常明顯的優越性,但仍存在設備的匹配較差及技術成熟性不完全,均有待進一步改進發展。其前景是理想的。

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