3組藥對非體外循環冠脈旁路移植術誘導期血流動力學的影響

陳燕 彭沛華

(昆明醫學院第一附屬醫院麻醉科 云南 昆明 650032)

冠狀動脈病變不同程度地影響心肌正常血運,心肌收縮力下降,心臟功能降低,不同麻醉藥的使用可引起麻醉誘導期血流動力不同程度的波動。本文觀察了3種不同組合用藥在患者麻醉誘導期血流動力學的變化,探尋較適宜的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行冠脈搭橋手術病人45例,其中男29例,女16例。年齡59～74歲,體重45～75kg,ASAⅡ～Ⅲ級,心功能Ⅱ～Ⅳ級,冠脈造影提示患者具有冠狀動脈旁路移植術條件。糖尿病、肝腎功能重度損傷、困難氣道病人排除。隨機分為3組,每組各15例(n=15)。

1.2 麻醉方法

術前肌注嗎啡0.1～0.15mg/kg,入室后面罩吸氧,開放靜脈,行心電、脈氧飽和度、體溫監測,局麻下行橈動脈及右頸內靜脈穿刺,放置Swan-Ganz導管,從右頸內靜脈緩慢推注P組異丙酚1.5～2.0mg/kg,E組依托咪酯0.3mg/kg,M組咪唑安定0.2mg/kg,完畢3組均靜脈注射芬太尼8～10μg/kg及維庫溴銨0.15mg/kg,經口明視下氣管內插管,接Drager Julian麻醉機,控制呼吸,VT＝8～10mL/kg,f＝10～12bpm;PETCO235～40mmHg。插管完成后給瑞芬太尼0.4mg～0.6mg/h持續靜脈輸注,1%～2%七氟烷吸入維持麻醉,體外循環裝置備用。

1.3 監測

使用Swan-Ganz導管及惠普多功能監測儀記錄誘導前、插管時、插管后1、5、10min的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、體循環阻力(SVR),不用血管活性藥物。

1.4 統計學處理

2 結果

誘導前各組數據無統計學差異:(1)HR:3組于插管時明顯增快,E組于插管后1min恢復至術前水平,此后保持平穩,持續低于M組;P組和M組增快持續時間較長,M組至插管后5min,P組延續至插管后10min,但M組增快幅度于插管時至管后1min均明顯高于P、E2組(P＜0.05),插管后10min恢復至誘導前水平,且低于P組。(2)MAP:E組插管時及插管后各時間點與誘導前比較差異無顯著性(P＞0.05);P組于插管后5min較誘導前比較明顯降低(P＜0.05),M組于插管時較誘導前明顯升高(P＜0.05),插管后10min較誘導前明顯降低(P＜0.05)。(3)CO:P組和M組插管時均較插管前明顯增加,M組較P組增加更明顯(＜0.05);P組于插管后1min恢復至誘導前水平,此后保持穩定;M組于插管后5min、10min顯著低于誘導前(P＜0.05);E組插管后1min及插管后10min明顯高于M組(P＜0.05)。(4)SVR:3組各時間點與誘導前比較差異無顯著性(P＞0.05),E組于插管后1min明顯低于M2組(P＜0.05)。

表1 3組藥對體循環血流動力學的影響(n=15,)

表1 3組藥對體循環血流動力學的影響(n=15,)

注:與誘導前比較,*P＜0.05;與M組比較,#P＜0.05

3 討論

冠狀動脈病變導致患者心肌血供障礙,綜合作用導致心肌收縮力下降,晚期則可引起心輸出量下降。本觀察中,患者術前的CO己明顯低于正常,誘導后的CO變化也參差不齊。

隨著外科技術的不斷發展,非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass,OPCAB) 重新獲得重視并迅速發展”[1],而OPCAB患者的麻醉管理有其特殊要求,冠心病病人麻醉的關鍵在于充分保證心肌的氧供和盡量減少心肌氧耗,降低心率是減少心肌氧供的主要措施,同時需要調節循環阻力(SVR)在適度的水平[1]。

臨床上常將幾種麻醉藥配伍組合用于心臟手術的誘導和維持,目的在于保持患者手術麻醉期間患者血流動力學的穩定。

本觀察中,將芬太尼與丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定3種靜脈麻醉藥伍用于麻醉誘導。結果顯示,3種誘導方法均不能有效消除插管時的心血管反應,在插管時都出現了心率增快,尤其是M(咪唑安定)組,在心率增快的同時還出現了MAP增高,這可能與咪唑安定作用高峰時間較晚有關(靜脈注藥后10min)。據此,在用上述3種方法進行冠脈旁路移植術誘導時,應根據情況,酌情加用β-受體阻滯劑、硝酸甘油等藥物,有效控制插管時的心血管反應,維護心肌的氧供和氧耗平衡。

丙泊酚誘導起效迅速,離體心臟實驗發現可減輕成熟心肌缺血再灌注損傷[2～3],但在本組觀察中發現,可引起心率增快,且持續時間最長,直至觀察結束(插管后10min),可能系擴血管作用引起的反射性心率增快,不利于減少冠心病人的心肌氧耗。咪唑安定組起效慢,難以抑制插管心血管反應,造成插管時血壓明顯升高、心率明顯增快,血流動力學劇烈波動,尚可引起心輸出量減少,不適合應用于冠心病人的麻醉誘導。

通過本組觀察,我們認為采用依托咪酯復合芬太尼進行麻醉誘導,能獲得較為滿意的循環穩定效果。依托咪酯屬強效靜脈麻醉藥,對心率和血壓影響輕微,并有輕度冠脈擴張作用。在本組觀察中,E(依托咪酯)組僅于插管時出現一過性心率增快,且增快幅度低于P組和M組,此后迅速恢復至誘導前水平,穩定于較理想的狀態(60余次)。MAP與P組相同,較穩定,即使在插管時也未出現明顯波動,觀察還顯示,依托咪酯組可一定程度降低外周血管阻力,并維持心輸出量,這對冠心病人的心肌具有較好保護作用。

[1]徐啟明.臨床麻醉學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2005:225～227.

[2]Kokita N.Hara A.Propofol attenuates hydrogen peroxide-induced mechanical and metabolic in the isolated rat heart[J].Anesthesiology,1996,84:117～127.

[3]徐美英,王忠,朱文忠,等.異丙酚對離體大鼠心臟再灌注損傷后冠脈兒茶酚胺濃度的影響[J].中華麻醉學雜志,2003,23:108～10.