老年期癡呆相關影響因素分析

張云,呂軍,季敏,李衡,王海東,傅傳威,閻元,虞慧炯

老年期癡呆特別是阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)目前仍缺乏確切有效的治療方法,因此,探討疾病的危險因素及潛在保護性因素,在早期針對性進行干預,從而預防和控制發病,已成為應對老齡化、高齡化社會挑戰的重要策略。目前,老年期癡呆的影響因素主要分為3大類:人口學因素、生物學因素和社會心理因素。然而,已有研究中究竟提及過哪些老年期癡呆的相關影響因素?其中哪些是重點的、值得關注的因素?并沒有研究對此進行系統分析。因此,本文運用文獻計量分析方法從以下3個方面進行針對性分析:①了解老年期癡呆相關影響因素的分類情況;②分析這些影響因素與疾病的關聯程度及方向;③進一步評述需要重視的幾種常見影響因素。

1 資料來源與方法

文獻篩選及分析方法見同系列文章《我國老年期癡呆研究現狀分析》一文[1]。

根據篩選的406篇文獻,其中提及影響因素的文獻為102篇,在102篇中進行過關聯性分析的文獻為32篇。在文獻計量分析時選用的關鍵指標有:是否提及影響因素、提及的具體影響因素及對健康的影響。

2 老年期癡呆的影響因素分類及文獻提及情況

老年期癡呆的影響因素眾多,總體分為3大類:人口學因素、生物學因素和社會心理因素。根據針對的臨床亞型不同又分為:AD獨有的影響因素、血管性癡呆(vascular dementia,VD)獨有的影響因素以及AD與VD共有的影響因素。根據能否干預分為:可干預和不可干預因素。根據對疾病的效應分為:危險性因素和保護性因素。

文獻計量分析結果顯示,406篇文獻中有102篇文獻涉及影響因素的研究。通過對文獻中提及的影響因素進行匯總及歸納,表1列出前25種影響因素。從表中可見,老年期癡呆的影響因素中,提及頻率最高的是血管性因素,其次是年齡和基因APOE 4。

3 影響因素與疾病的關聯強度分析

進一步對影響因素與老年期癡呆關聯強度的研究結果進行分析,以反映不同影響因素與癡呆發病的關聯程度及方向。文獻中的研究設計多以隊列研究和病例對照研究為主,因此關聯度指標主要采用相對危險度(RR)和比值比(OR),將其中有統計學意義的數據進行收集匯總,整理后的數據見表2。

從表2可見,AD涉及的影響因素眾多,而VD則聚焦于血管性因素的關聯度研究。從關聯的方向看,高齡、女性、低教育程度、部分血管性因素等關聯度＞1的因素屬于疾病的危險因素;而中等量飲酒、一定量吸煙、參加社會娛樂活動、出生前母親生育子女數較少等關聯度＜1的因素屬于保護性因素。值得注意的是,部分因素的關聯程度結論尚未達成共識,例如吸煙,根據上表的數據推斷應為保護性因素,也有研究認為吸煙暴露與發病沒有關聯,更有研究認為吸煙是疾病的危險因素,提示今后仍需深入研究,明確其效應。

表1 文獻中老年期癡呆相關影響因素提及情況

4 常見影響因素評述

文獻中老年期癡呆的影響因素涉及面廣且說法不一,本部分主要圍繞目前效應明確、研究比較多的因素進行評述。

4.1 年齡是老年期癡呆的決定因素,人口學因素值得重視 高齡作為老年期癡呆的影響因素已經得到廣泛認可[2],隨著年齡的增加,腦老化日益顯著,認知功能通常會下降。流行病學研究顯示,癡呆及AD的發病率均隨著增齡而成倍增高,VD的發病率也隨著增齡而顯著增高,但其增高速度較AD緩慢[3]。年齡被公認為是老年期癡呆的最重要決定因素[4]。

其他人口學因素包括:女性、低文化水平、喪偶、獨居、職業(低技術)、經濟條件差等,都曾被認為是癡呆的危險因素,但結論并不一致。事實上,這些因素并非獨立作用于疾病,相互間存在交互作用。如將混雜因素在分析時不加以考慮和均衡,那么就無法得出令人信服的結論。然而,大部分研究僅完成描述性分析或單因素分析,結論的價值受到影響。盡管上述人口學因素多是不可干預的,但卻是識別老年期癡呆高危人群最直接、最方便的方法,因此明確各種因素在發病中的作用,對于早期干預有著重要的意義。

表2 文獻中提及的相關影響因素與老年期癡呆關聯的RR/OR值匯總表

4.2 關注AD、VD共同的血管性因素,干預效果顯著眾所周知,VD是在原有血管病變的基礎上發生的,但并非所有的血管性因素都是VD發病的影響因素,文獻中提及的因素包括:高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、冠心病、貧血、腦血管疾病等。傳統的定義認為血管因素僅與VD有關,與AD無關。近年來的尸體解剖研究發現,60%～90%的AD患者也存在腦血管病樣的病理學改變[5]。流行病學調查揭示,血管因素與認知損害有關[6]。如高血壓可引起大腦血管的重構,大腦的調節功能損害、灌注異常以及AD的病理特征;腔隙性腦梗死常常可以發現有白質病變,而白質病變,尤其腦室旁的白質病變常與智能相關[6]。隨著對AD發病機制研究的不斷深入,研究者普遍認為AD發病與血管性因素也存在著密切的聯系。AD涉及的血管性影響因素包括:貧血、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、高同型半胱氨酸血癥等。

因此,關注AD、VD共同的血管性影響因素,積極進行干預,則可以同時預防兩種亞型老年期癡呆,獲得更顯著的干預效果。

4.3 經歷負性生活事件、社會活動減少及心理狀態是重要的社會心理因素 負性生活事件是指對個人精神生活有著較大負面影響的生活事件,包括:子女、配偶的死亡,卷入訴訟,進監獄,事業失敗,失業等,有研究顯示,負性事件調整OR值(95%CI)為3.27(1.53～6.97)[7]。洪霞等研究顯示,與未經歷者相比,既往經歷負性事件者的 OR(95%CI)為 1.946(1.052～3.59)[8]。可見經歷負性生活事件是發病的危險因素。

一些社會活動如:社區活動、政治活動、旅游、走親訪友、玩牌下棋等,可能是癡呆的保護因素。有研究顯示,活動量與患AD的危險性間存在劑量反應關系[8],增加活動量,可以降低患AD的危險性。參與社會活動有助于激活神經元,增加腦力活動,進而延緩發病。因此鼓勵老人走出家門,多參與社會活動。

性格內向是AD和VD共同的易患因素[9],由此導致孤僻,不能與周圍的人群交流,抑郁多慮、精神不振,這些癥狀不僅是疾病的前期癥狀,同時也可導致血管收縮,腦供血不足,加重癡呆的發生與發展。因此,生活中保持積極樂觀的心態、愉快放松的心情有利于疾病的預防。

4.4 其他值得關注的影響因素 除上述幾類因素外,其他還有一些因素得到學者的關注:①行為方式:吸煙、飲酒和飲茶。吸煙對癡呆的效應國內報道不一,有學者通過Meta分析方法對國內關于吸煙與AD關系的研究進行系統評價,結果顯示,國內病例對照研究的綜合OR值(95%CI)為 0.79(0.64～0.98)[7],可見一定量的吸煙可能對癡呆有保護作用;鄧娟的研究顯示:輕中度飲酒與癡呆的危險度降低有關,可能與飲酒降低了腦血管病和腦動脈硬化的影響因素有關[10]。此外,流行病學調查發現,飲茶可降低神經變性病如AD、帕金森病及腦卒中的發病風險[11],茶葉特別是綠茶的主要成分茶多酚,作為一種天然的神經保護劑,具有抗氧化、鐵螯合等多重作用,受到了人們廣泛的關注。②低雌激素水平:研究顯示雌激素水平的降低與絕經后婦女癡呆的發生與發展有密切關系[12]。雌激素通過對中樞神經遞質、淀粉樣前體蛋白(APP)的調節、抗氧化和抗自由基的作用、促進神經突觸生長與重塑、增加腦血流量、調節載脂蛋白E(ApoE)的表達等方式發揮保護作用。張延霞等研究顯示,給予絕經期(65歲前)的輕中度AD婦女雌激素替代治療,可顯著提高其智能水平[13]。③ApoE等位基因4:ApoE是低密度脂蛋白的主要成分之一,有3種異構體:E2、E3和E4,分別由 3個等位基因 2、3和4編碼。其中,4等位基因是目前較為肯定的AD發病的遺傳易感因子,這已被世界各地的多個研究所證實[14],該基因與大腦皮質β-淀粉樣蛋白過度沉積有關聯,且可能與某些環境或生物學因素(如動脈粥樣硬化和腦卒中)通過交互作用而促進癡呆發病。

5 討論與建議

5.1 干預效果顯著且人群暴露頻率高的因素是干預的重點,重視早期生活干預 老年期癡呆的影響因素非常多,有些因素對疾病的影響不顯著,有些不可干預或干預效果不明顯,有些因素的人群暴露少。因此干預方案針對的因素必須有選擇性,關聯度高、可干預、人群暴露頻率高的因素自然應作為干預重點。隨著生物醫學技術的進步,人群期望壽命的提高,高齡人口的比例增加已無法避免,而可干預因素中主要是血管性因素及心理因素,因此早期生活干預就成為降低癡呆發生的重要途徑,主要包括:合理飲食、運動,對血管性疾病進行積極的治療;鼓勵家屬與老人多交流,讓老人走出家門,增加與同齡人交流的機會,為老人提供社會支持,解決老人的后顧之憂,從身心兩方面預防及延緩疾病的發生。

5.2 考慮因素間的交互作用,提升研究的價值 老年期癡呆的影響因素相互間存在交互作用,性別可能受到年齡、教育程度、職業、低雌激素水平等的影響,吸煙可能為性別所掩蓋,文化程度則可能掩蓋職業的效應。因此,研究設計必須考慮周全,后期分析方法的選用也至關重要。現有部分文獻僅通過單因素分析得出結論,研究的價值受到影響。Logistic逐步回歸分析能在校正其他影響因素的條件下,更好地揭示具體因素的作用[15]。因此,推薦在單因素分析的基礎上,進行多因素分析,提升研究的價值。

5.3 關注女性人群 與男性相比,女性人群同時占據諸多危險因素:早期受教育程度低、從事職業的技術性含量低、相對的社會活動少、壽命長于男性、雌激素水平的下降,一定程度上可以說老年女性就是一個高危人群,需要給予更多的關注。

5.4 定期開展心理評估,關注老年人群的心理健康老人的心理狀況是疾病的重要影響因素。步入老年后,體力和記憶力都會逐步下降,從而引起一系列心理上的退行性變化。在衰老的基礎上若再加上疾病,有些老年人就會產生憂愁、恐懼的心理。此外,經歷負性生活事件使一些老年人陷入痛苦和悲傷之中不能自拔。在日益強調身心健康的今天,如何促進老人的心理健康已成為重要的議題。一方面,全面依托社區開展老年心理保健的專題講座,定期對區域內老人開展心理狀態的評估,對于有心理疾患的老人,及時給予疏導;另一方面,在全社會形成人人關愛和尊敬老年人的氛圍,使老年人無論走到何處何地,都能無憂無慮,心情舒暢地安享晚年。

5.5 進一步明確劑量-反應因素的閾值 部分因素,比如吸煙、飲酒對疾病的效應具有雙重性:一定量的吸煙可能對癡呆有抵抗作用,這可能與尼古丁受體可保護腦不受淀粉樣蛋白沉積作用的損害有關[16],但同時吸煙也可以引起血管因素的改變,最終又會對疾病的發生產生推動作用;適量飲酒是癡呆的保護性因素,但過度飲酒,則促使腦組織發生病變。由此可見,吸煙、飲酒是雙刃劍,而暴露劑量則是關鍵指標,如能明確其閾值,則可以指導人群合理的行為方式。面對不同研究結果的差異,可以運用Meta分析,通過統計學方法對已完成的多個研究結果進行系統、客觀、定量的綜合分析,形成定量的結論。本研究在設計時曾考慮用Meta分析方法來綜合各研究的結果,但限于文獻中提供的信息無法支持Meta分析的要求,因此,本研究只能采用文獻系統評閱的方法,遵循循證的理念,對已有的研究進行描述性分析,不足之處在于結論缺乏定量論證。建議研究者在發表成果時詳細交代調查方法及過程的有關信息,為實施Meta分析奠定基礎。

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