血壓晨峰與冠心病心肌缺血事件相關性研究

李鐵嶺,孟凡華,范利

冠心病是目前最為重要的死因之一,在我國其發病率呈逐年上升趨勢。冠心病發病率增高與其危險因素密切相關,高血壓是冠心病等心腦血管疾病最為重要的危險因素之一。隨著醫療技術的進步,對高血壓機制的認識加深,人們發現血壓控制水平只是高血壓危害的一個方面,血壓晝夜節律和波動幅度同樣對靶器官有損傷[1]。

血壓晨峰(morning blood pressure surge,MBPS)是指清晨血壓急劇上升現象。現在認為,血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發及高血壓靶器官損害有密切關系。約40%的心肌梗死和29%的心臟性猝死發生在此時間段,而腦卒中的發生率是其他時間段的3～4倍。血壓晨峰反應患者發生腦卒中的危險性是低反應患者的3倍[2-4]。但目前血壓晨峰對冠心病心肌缺血的相關性的直接證據還不多,本文旨在觀察冠心病患者中血壓晨峰對缺血事件的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年2月～2010年1月連續在本院門診九診室就診且明確診斷冠心病合并高血壓的≥65歲患者315例。診斷標準:冠心病、高血壓診斷標準分別依據我國2007年冠心病診斷與治療指南、2005年高血壓診斷與治療指南。排除標準:繼發性高血壓、起搏器植入、服用洋地黃藥物、電解質紊亂、腎功能不全及靜息心電圖有傳導阻滯、心房顫動、預激綜合征者。

1.2 方法

1.2.1 分組 所有受試者在相鄰的1周內行動態血壓和24 h動態心電圖檢查。按照動態血壓晨峰與否,分為晨峰組和對照組。

1.2.2 動態血壓監測方法與分析指標 采用無創攜帶式自動血壓監測儀(型號:Mobl)。監測時間從8:00～9:00至次日上午8:00～9:00時,袖帶縛于受試者左上臂,自動充氣測量收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)和心率并儲存于記錄盒內。白天每30 min自動充氣測血壓1次,夜間每1 h自動充氣測血壓1次,設定6:00～22:00為白晝,22:00～6:00為夜間,自動監測24 h,監測期間正常活動。在每次記錄器自動測試過程中(袖帶充氣和放氣過程),上肢保持靜止放松狀態。有效血壓讀數的標準:收縮壓70～260 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);舒張壓 40～150 mmHg;脈壓差20～150 mmHg,動態血壓監測的有效血壓讀數次數應大于監測次數的80%。所有患者均記錄上床睡覺時間和次日清晨起床時間。

血壓晨峰采用收縮壓判斷,晨峰值為起床后2 h平均血壓-包括夜間最低血壓在內的1 h平均血壓(最低血壓與前后2個血壓測定值的平均值)＞35 mmHg即認為存在血壓晨峰[5]。

1.2.3 Holter檢查方法和指標 靜息心電圖監測儀為十二導心電圖儀,24 h心電圖檢查使用(Mic-12H世紀今科)系列記錄儀及分析系統,每位受檢者均連續24 h記錄,時間從8:00～9:00至次日上午8:00～9:00時,檢測十二導聯。同時記錄生活日志及相關癥狀。分析處理由專業醫生進行矯正分析,觀察每例患者24 h心電圖變化趨勢,記錄心率、心律變化,分析各種心律失常、ST段和T波變化。

缺血性ST段改變的診斷標準,動態心電圖診斷心肌缺血采用“三個一”標準:①ST段水平或下降壓低大于1 mm,在J點后0.08 s處測量;②ST段改變持續時間大于1 min;③2次心肌缺血發作的間隔時間至少1 min。④如基線已降低者要減去已降低的幅度,ST段呈水平或下斜型再降低大于或等于2 mm,ST段抬高者要減去已抬高的幅度,ST段再抬高大于或等于1 mm。

2 結果

2.1 一般情況比較 年齡方面,晨峰組高于對照組(P＜0.05)。此外,晨峰組男性比例有高于對照組趨勢,但差異沒有統計學意義。兩組在吸煙人數、體質量指數(BMI)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、肌酐(Cr)等方面差異無統計學意義。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 患者動態血壓情況比較 晨峰組晨峰壓為38 mmHg,相對照組僅 27 mmHg,在 24 h平均收縮壓(24 h mSBP)、日間平均收縮壓(dmSBP)和夜間平均收縮壓(nmSBP),晨峰組均高于對照組,但舒張壓三項指標的差異均沒有統計學意義。

表2 兩組患者動態血壓情況比較(mmHg)

2.3 心肌缺血事件比較 兩組心肌缺血事件存在不同,24 h心電圖Holter檢查顯示,晨峰組出現缺血比例顯著高于對照組(P＜0.001)。

表3 兩組心肌缺血事件比較[n(%)]

Logistic回歸顯示,血壓晨峰是總心肌缺血和癥狀性心絞痛和無癥狀缺血的重要危險因素,應用年齡、性別、吸煙等變量進行校正后,血壓晨峰對于總心肌缺血和癥狀性心絞痛仍具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 血壓晨峰對缺血事件的Logistic回歸

3 討論

高血壓是冠心病等心腦血管疾病最為重要的危險因素之一,血壓晝夜節律和波動幅度的異常對靶器官損傷作用是目前高血壓研究的熱點[6]。現在認為,血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發及高血壓靶器官損害有密切關系。流行病學資料顯示心、腦血管病發生存在時辰規律。心臟性猝死、心肌梗死、不穩定性心絞痛和出血性、缺血性腦卒中特別容易發生在清晨和上午時段,約40%心肌梗死和29%心臟性猝死發生在此時段。血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發有密切關系,并且獨立于24 h平均血壓水平。但目前血壓晨峰對冠心病心肌缺血的相關性還沒有直接證據,本研究通過對冠心病患者進行的觀察證實血壓晨峰與缺血事件密切相關,即使經過年齡、性別、吸煙等變量進行校正后,血壓晨峰對于總心肌缺血和癥狀性心絞痛仍具有統計學意義。

血壓晨峰程度加劇導致心肌缺血可能涉及多種有關機理。血壓變異增大損害血管內皮功能,抑制一氧化氮(NO)產生,健康人清晨時段血管內皮功能障礙的程度類似于糖尿病患者,可以發現血流介導的血管擴張能力在清晨時段減弱。血壓晨峰的促動脈粥樣硬化作用構成了冠心病的發病基礎。血壓變異增大引起血流和對血管壁切應力的變異相應增大,促使血管收縮和痙攣,觸發不穩定的粥樣斑塊破裂。血壓變異增大可能激活或同時并存神經激素系統亢進,例如交感活性和腎素-血管緊張素系統活性增強,腎上腺皮質激素水平上升,在清晨時段活性達到最高峰。血壓變異增大引起血管壁的高切力,尤其在血管狹窄部位,可導致血小板激活,血黏度增高,纖維蛋白溶解活性降低,容易誘發動脈血栓形成[7-9]。

我們的結果為血壓晨峰和心肌缺血相關性提供了新的依據,血壓晨峰是心肌缺血的重要危險因素,其OR值達8.516。同時我們也證實血壓晨峰在老年患者更為多見,與其他研究結果相似[10]。值得注意的是在無痛性心肌缺血方面,經過年齡、性別、吸煙等變量進行校正后,模型未達統計學差異,這可能是樣本量不足所致,也可能與晨起醒后感覺神經等的變化有關,有待進一步研究。

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