合并糖尿病初治涂陽肺結核的療效分析

高星 歐陽松 林鴛

糖尿病與肺結核是臨床常見病和多發病，糖尿病是結核病的相關性疾病之一，糖尿病患者是結核病的易感者，而結核病又是誘發、加重糖尿病發生酮癥酸中毒等急性并發癥的重要的、常見的原因之一。在臨床上兩者并發較為常見，且相互影響，發病呈上升趨勢［1］。為探討這類患者的療效，我們分析了1998～2008年在我縣規律治療6個月、資料較全的112例初治涂陽肺結核合并糖尿病患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料來源 本組病歷資料來源于贛州市于都縣結核病防治所，病例符合初治涂陽肺結核診斷標準［2］，112例，男82例(73.2%)，女30例(26.8%);年齡26～88歲，平均55.2歲，40歲以上98例(87.5%)。診斷為繼發性肺結核99例(88.4%)，繼發性肺結核合并結核性胸膜炎8例(7.1%)，血行播散性肺結核5例(4.5%)。有咳嗽癥狀101例(90.2%)，發熱53例(47.3%)，咯血23例(20.5%)。治療前查痰涂片(+)(+)以上82例(73.2%)。發病前確診為糖尿病患者71例(63.4%)，發病同期確診者41例(36.6%)。胸部X線:病灶相加所占2個肺野以上103例(92.0%)，有空洞形成106例(94.6%)。

1.2 分組方法 初治涂陽肺結核合并糖尿病患者112例為觀察組，依據空腹血糖分A組、B組、C組，空腹血糖(FPG)＜8.4 mmol/L輕度增高為A組，空腹血糖(FPG)8.4～14 mmol/L中度增高為B組，空腹血糖(FPG)≥14 mmol/L重度增高［3］為C組。112例中A組36例，B組49例，C組27例。隨機抽取同期非合并糖尿病的初治涂陽肺結核患者120例作為對照組(D組)。肺結核治療采用全國統一標準短程化療方案。

2 結果

2.1 痰菌陰轉情況:見表1。

2.1.1 A組患者治療2個月末有83.3%(30/36)的痰菌陰轉，與對照組84.2%(101/120)無顯著性差異(χ2=0.01 P＞0.05)，其余患者在治療結束前痰菌全部陰轉。

2.1.2 B組患者2月末有57.1%(28/49)的患者痰菌陰轉，與C組55.6%(15/27)無顯著性差異(χ2=0.02 P＞0.05);B組患者6月末有91.8%(45/49)的患者痰菌陰轉，與C組88.9%(24/27)無顯著性差異(χ2=0.18，P ＞0.05)。

2.2 B組加C組2月末僅有56.6%(43/76)的患者痰菌陰轉，與A組及對照組均有顯著性差異(χ2=7.71，χ2=18.18 P＜0.05)。

2.3 短程化療結束時A組和對照組患者痰菌100%陰轉，而B組和C組僅有90.8%(69/76)的患者痰菌陰轉，觀察組與對照組間有顯著性差異(χ2=7.73，P＜0.05)。

2.4 病灶吸收情況(見表2):顯吸:病灶吸收≥原病灶直徑1/2;吸收:病灶吸收＜原病灶直徑1/2;未變:病灶無改變;惡化:病灶增大或出現新病變;依照1982年全國結核病防治學術會議制定的綜合療效標準［4］。A組患者短程化療結束時病灶明顯吸收69.4%(25/36)，與對照組73.3%無顯著性差異(χ2=0.21 P＞0.05)，B組+C組病灶顯著吸收僅有39.5%(30/76)與A組和對照組有顯著性差異(χ2=8.78，χ2=22.28 P＜0.05)。觀察組病灶明顯吸收49.1%(55/112)與對照組間73.3%(88/120)有顯著性差異(χ2=14.37，P＜0.05)。

表1 各組患者治療痰菌情況(例，%)

表2 各組患者治療6個月X線轉歸情況(例，%)

3 討論

3.1 本組112例患者中有41例(36.6%)在確診肺結核的同時發現了糖尿病，說明早期發現糖尿病患者，是預防結核病的一個值得注意的因素。另外，發現高峰年齡為40歲以上患者98例，占87.5%，所以對肺結核患者，尤其是中老年患者應常規做血糖、尿糖檢測。

3.2 糖尿病合并肺結核患者大多數起病較急或亞急性，肺部病變以干酪滲出為主、伴有空洞、痰菌陽性且病情發展迅速，類似急性肺化膿癥、急性肺炎［1］，與一般單純肺結核起病隱匿、呈慢性經過明顯不同。本組資料顯示糖尿病合并肺結核患者有咳嗽癥狀101例(90.2%)，發熱53例(47.3%)，胸部X線有空洞形成106例(94.6%)，所以提醒在臨床工作中遇有起病較急或亞急性，有咳嗽癥狀，胸部X線有空洞形成，伴有或不伴有發熱，特別是有糖尿病史，要高度考慮糖尿病并肺結核的可能，應常規查痰找抗酸桿菌。

3.3 通過112例初治涂陽肺結核合并糖尿病患者的觀察，血糖輕度升高患者多數在強化期痰菌陰轉與無合并糖尿病肺結核相近;相反血糖控制不佳，強化期僅有過半患者痰菌陰轉。112例患者中血糖輕度升高組(A組)短程化療結束時X線明顯吸收69.4%，中度升高和重度升高(B組和C組)僅有39.5%(30/76)，且有17.1%(13/76)的患者病灶無吸收;3.9%(3/76)的患者病灶惡化。為日后的復發留下隱患。對于初治涂陽肺結核合并糖尿病的治療必須二者兼顧。血糖控制良好者采用短程化療方案治療，近期效果良好，血糖控制差者，療效較差。因此，積極控制好血糖是治療合并糖尿病肺結核的關鍵［5］。

3.4 合并糖尿病肺結核患者病變范圍廣，常累及多個肺葉，且多有空洞形成(94.6%)，6個月短程化療病灶吸收不良，停藥后很容易復發，所以療程不宜過短，宜進行9～12個月的化療。糖尿病與肺結核之間是相互促進惡化的因果關系，糖尿病對肺結核的影響，主要是由于糖尿患者胰島素分泌不足或血清中出現胰島素抗體或受體缺陷，引起碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝紊亂、維生素A合成減少、免疫功能低下，血中血糖，三酰甘油、膽固醇含量增高，血液粘稠度增高，為結核菌的生長、繁殖提供充足的營養來源和良好的環境;肺結核對糖尿病的影響，主要是結核病發熱等中毒癥狀，增加機體對胰島素的需求量，可使隱性糖尿病、邊緣糖尿病發展為臨床糖尿病，或加重原有糖尿病，誘發糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥;此外一些抗結核藥物可影響糖代謝或影響降糖藥物發揮作用，甚至加重糖尿病的并發癥，從而影響糖尿病的控制［1］。

總之，糖尿病代謝紊亂可促進結核病迅速惡化，結核病進展又可加重糖尿病的代謝紊亂，兩病之間相互存在著不利影響，因此兩病并存時必須同時進行治療。結核病和糖尿病均是當今世界性公共衛生問題［3］，涂陽肺結核病合并糖尿病是重要的傳染源，也應是一個公共衛生問題，更應引起衛生決策部門和臨床醫務工作者(尤其是防癆工作者)的高度重視。

［1］嚴碧涯、端木宏謹.結核病學.北京:北京出版社，2003:934-954.

［2］衛生部疾病控制司.中國結核病防治規劃實施工作指南.衛生部，2002:32-34.

［3］劉傳玉.結核病現代防治.鄭州:河南科學技術出版社，2002:362-370.

［4］中華醫學會結核病學分會.肺結核化療法.中華結核和呼吸系疾病雜志，1982，9(6):381-385.

［5］曾麗翔，陳秉熙，李亞發.短程化療方案治療合并糖尿病肺結核的近期療效分析.中國防癆雜志，2006，28(2):74-76.