提高外科監護病房護理效率的管理途徑

黃艷芬

衛生部在2000年下發的《衛生部關于在醫療機構改革中加強護理工作的通知》指出:“要在醫療機構改革中積極推進整體護理。護士人數和人員結構要根據整體護理的要求，按護理崗位的任務、所需業務技術水平、實際工作量等要素進行配置，按需設崗?！庇纱丝梢娊鉀Q護理人力資源配備不足的關鍵在于，按照實際需求設定護理崗位，而按需的核心則是科學地測定護理工作量(也稱護理工時)。從而改變以往按病床數直接推算所需護理人員數量的做法。在現今市場經濟的體制下，護理人力成本的投入與產出也是醫院經營管理者較為關心的問題。對護理人力資源進行經濟學分析的目的是從經濟學觀點出發檢驗不同時期護理人力的數量是否在一個適宜的水平，并預測未來護理人力的需求量，為護理教育和衛生發展提供依據，從而合理、有效地利用護理人力資源并使其發揮最大效益。理想的護理人力資源應該是處于供需平衡狀態，既不過剩也不短缺，過剩造成資源浪費，短缺則不能滿足衛生服務需求。外科監護病房是為外科手術后患者提供監護、救治和康復的特殊護理單元。其收治的患者病情危重、病情多變，護理操作項目繁多、監護記錄細致，護理的技術含量高。因而在實際應用中往往造成人力資源總量嚴重不足，層次結構明顯不合理等現象，與現有的護理模式不相匹配。目前存在的問題是人員編配不合理，使用效率低下，緊缺與過剩并存。國內的研究大部分以護理工時測算為護理人力利用效率的評價標準，所研究的對象多為作者所在醫院，代表性較差［1］。國外的研究都是著眼于宏觀的人力資源的配置，其結論適合于決策部門采納［2］。對護理人力資源配置研究應該從微觀層面著手，對護理工時、護理項目和護理效率進行分析和評估，以提高微觀護理人力資源的利用效率、整體提高護理人員的素質為重心，提出可操作性的人力資源配置方法為目的。

1 研究對象和方法

對長沙市區十家醫院外科監護病房240名護士采用問卷法進行了日護理時間分布狀況的調查和一周日護理時間分布的調查，包括護理操作項目名稱和花費時間等。每位被調查對象依照調查表逐一填寫每日操作項目花費的實際時間，每人一表，連續填寫五個工作日。由于填寫的起始日不同，因此調查涉及周一到周日7個工作日。本調查表為第四版護理常規和外科監護病房的護理項目，有效統計護理項目12大類共105項，其中直接護理項目67項，間接護理項目38項。

2 結果

2.1 直接護理項目分布情況

2.2 間接護理項目描述性分析

2.3 護理項目分類研究

表1 67項直接護理項目占總有效護理工時結構百分比前十位分布(%)

表2 38項間接護理項目占總有效護理工時結構百分比前十位分布(%)

表3 12類護理項目占總有效護理工時結構百分比情況(%)

3 討論

3.1 護士按職上崗，明晰各級人員職責 本次在外科監護病房調查的護理項目共計105項，其中直接護理項目67項，間接護理項目38項。根據調查的實際情況按照構成比排序，直接護理工時占總有效護理工時結構比前10位的項目是:床邊交班5.32%、床邊接班4.96%、巡視病房4.75%，輸液巡視4%、整理床鋪2.97%、接手術后患者2.53%、測血壓脈搏呼吸2.45%、術后宣教2.28%，靜脈滴注2.23%、吸痰1.84%，合計33.33%;間接護理工時占總有效護理工時結構比前十位的項目是:記特護5%、算出入量3%、配液體2.78%、查液體2.03%，醫囑1.76%、查醫囑1.56%、對醫囑1.5%、污物處理1.37%、擺液體1.2%、寫病歷0.98%，合計21.18%;12類護理項目分別占總有效護理工時結構比前十位的是:基礎護理24.77%、治療 19.89%、護理文書 17.25%、生命體征12.88%，氣道護理 7.24%、排泄護理 3.9%，健康教育3.62%、其他3.03%、消毒隔離2.85%，維修2.17%、飲食護理1.95%、繼續教育0.45%。

從以上分列的構成比可以清晰地看到由于整體護理的開展，護理人員與患者面對面的服務項目在增加。監護病房的特點就是病情重而且變化快，調查顯示［3］現今的護理模式已經將重心轉移到患者身上而不是純粹的完成日常護理，直接護理項目中床邊交接班和巡視病房占了19.03%的護理工時，有利于及時發現病情變化和及時滿足患者需求。在間接護理項目中特護單記錄花費時間最多;其次發現由于外科手術后的患者的主要用藥途徑是靜脈，因此靜脈輸液的工作量很大，作為輸液的準備工作包括，領液體、擺液體、查對液體和配制液體等諸多間接護理環節;術后患者治療復雜帶來的后果是醫囑量大，處理醫囑、核對醫囑和每班檢查醫囑本和治療本花費了護士18%的護理工時。從護理項目分類來看護理工時，基礎護理類占24.77%、治療類占19.89%、護理文書書寫類占17.25%，它們分列前三位，盡管強調患者的基礎護理，但是在基礎護理中有一些低技術性護理工作，如洗臉、洗腳、大小便護理等不需要高年資護士來執行。建議監護病房護士按職上崗，明確初級護士來承擔部分基礎護理工作，讓高年資的護士騰出時間從事復雜的護理活動，如呼吸機護理、病情觀察、監護分析等，以提高監護質量。

3.2 采用臨床護理路徑，減少冗余時間 臨床路徑是針對患者管理的無序狀況進行優化、簡化和增效的管理［4］。他是由一組醫護人員共同針對某一病種的治療和護理所制定的一個最適當的治療護理計劃，比較適用與監護病房。在有序的護理程序和嚴格的護理目標指導下，護理人員的工作效率將有大幅度提高。此外要通過有效的成本核算，盡量減少護理自身的耗費，分析每個環節，“把時間還給護士，把護士還給患者”，真正提高護理人員的使用效率。

3.3 簡化護理文書，聘用文秘承擔護理文書工作 護理項目調查發現護理文書書寫占據了護士17.25%的時間，針對護理文書項目耗時過多的現象，可以采取以下措施:其一完善護理文書記錄規范，簡化護理文書，減少重復記錄。如有些醫院除了記特護單，還要將內容在每日交班本上重復一遍，為了應付整體護理檢查，甚至將同樣的內容又要在護理病歷上抄一遍。可以三者并一，避免重復勞動。其二可以借鑒紹逸夫醫院的模式聘請秘書、文員，把這部分文書工作分攤給他們，減少護士的間接護理時間。

3.4 成立臨床護理支持系統，增加護士有效護理工時 臨床護理支持系統分為衛生勤務中心、輸液配制中心和擺藥中心、消毒供應中心。衛生勤務中心負責被服發放、收集標本、護送患者檢查、送修儀器、領辦公用品等。輸液配制中心負責全院患者的靜脈治療液體的配置，可以節省約5%的間接護理工時，同時還可以減少患者的輸液反應，減輕藥物對護士的職業傷害;擺藥中心則減少了口服治療的諸多間接護理時間，也減少了藥物的浪費;消毒供應中心負責一次性物品的發放、一次性物品的毀型消毒、物品的消毒和處理等消毒隔離工作。

3.5 改進輪班模式 排班是指根據人員管理的計劃，以每天及每班為基礎，分派適當人員的過程［5］。患者的照顧是24 h不間斷的，故護理人員必須輪流在不同的時間上班，但這樣的上班時間常造成護理人員的壓力。良好的排班則可以幫助管理者及護理人員解決這方面問題。調查顯示承擔晚夜班的護士中無副高級職稱以上人員，主管護師也只占2.21%，護理工作效率分析顯示白班和晚夜班的護理工時相差不顯著，也就是說不同于普通病房晚夜間空閑的特征，可見監護病房晚夜間的護理質量的保證需要建立晚夜間護理值班組長的配備制度。值班組長由主管護師以上職稱人員擔任，具有處理復雜護理問題的能力，并且具有良好的急救護理技能。值班組長的任務是指導晚夜間護理工作，解決護理疑難問題，評估護理效果，修訂護理計劃，對晚夜間的護理質量起到把關作用。

4 結論

國內自90年代初開始以實際護理工作量為基礎，編配護理人員的研究。它真實地反映了患者24 h的需求，并為護理管理人員評估護理工作量、科學分配護士、有效控制護理質量提供依據。護理項目的分析可以反映護士時間的利用和分配，有利于找到問題所在，提高工作效率。建議根據工作量，增配護士數量的同時，合理調整不同時段的護理人員，使之最優化，達到既滿足患者需求，保證護理服務質量，又能控制人力成本。

［1］孫靜，王宇，錢皎月.淺談人力資源的特征與護理人力資源管理.中國護理研究，2004，18(5A):826-827.

［2］Cornelia M.Ruland and Ingrind h.Usefulness and effect on costs and staff management of a nursing resource management information system.Journal of Nursing Management，2003，11:208-215.

［3］許蘋，朱敏，鮑衛華，等.某軍區護理人力資源配置現狀及其改革對策研究.解放軍護理雜志，2003，20(11):31-32.

［4］周榮慧，武瑤，白淑玲.醫院改革中護理人力資源的合理配置與使用.中華護理雜志，2000，35(6):358-360.

［5］蔣艷，沈寧，閏瑞芹.我國護理專業人力資源現狀及改進建議.護理管理雜志，2004，4(2):19-21.