高能營養劑治療在結腸癌圍手術期的效價評估

譚明揚 陳衛彬 湯小仲

結腸癌一方面腫瘤生長消耗體內營養，另一方面由于不能正常進食及術前禁食，患者往往伴有不同程度的營養不良，患者出現高分解代謝，機體處于負氮平衡，導致機體組織的大量分解和器官功能的受損［1］。節氮對維持肌肉組織和維護器官功能至關重要。圍手術期的腸外營養支持可以減少創傷患者蛋白質的丟失，改善臨床預后。然而，如何更好地減輕創傷患者的高分解代謝，降低負氮平衡，仍然是臨床醫師關注的問題。對圍手術期患者進行腸外營養支持時，靜脈輸注脂肪乳或白蛋白是臨床常用的方法。為了比較圍手術期使用脂肪乳及白蛋白對結腸癌患者營養的療效，筆者前瞻性地對此作了研究，對結腸癌圍手術期接受腸外營養支持的患者，進行了應用脂肪乳及白蛋白的隨機對照研究，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇本院胃腸外科2006年3月至2007年7月住院的手術患者62例作為研究對象，其中男33例，女29例，年齡30～75歲。所有患者無重要臟器功能不全，研究期間無其他干擾本研究的藥物治療。所有研究對象按入院順序隨機分成脂肪乳組和白蛋白組，每組31例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類，手術方式，手術時間及輸血量方面均無統計學差異。

1.2 治療方法 所有患者術前7 d至術后第7天禁食，行TPN支持治療，通過周圍或中心靜脈輸注全營養混合液，等氮等熱卡。氮(N)為0.15 g/(kg·d)，總非蛋白質熱量(NPC)由葡萄糖提供為84.6 kJ/(kg·d)，非蛋白質熱量與氮比值為134∶1。脂肪乳組術前7 d至術后第7天在供給TPN的基礎上，每日輸入中鏈脂肪乳500 ml(華瑞制藥，20%力能250 ml，每日2瓶);白蛋白組在供給TPN的基礎上，同期每日輸注人血白蛋白20 g(蘭州生物制品研究所，20%人血白蛋白50 ml，每日2瓶)。

1.3 檢測指標 ①兩組患者分別于術前、術后3 d、術后7 d抽靜脈血5 ml，檢測其血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平。②術后1～7 d每天收集24 h尿、糞和引流液。應用凱氏定氮法測定氮，按氮平衡=入氮量-(尿氮量+糞氮量+引流液氮量)公式進行計算。③記錄并統計兩組患者住院費用及并發癥的發生率。

2 結果

2.1 營養指標 脂肪乳組患者術后第3天血漿白蛋白水平與術前相近，術后第7天 有所升高，均基本在正常范圍內。白蛋白組患者術后第3、7天血漿白蛋白水平略高于術前。術前、術后第3、第7天，血漿白蛋白水平組間無顯著性差異(P＞0.05)術前、術后第3、7天，兩組患者血漿前白蛋白、轉鐵蛋白水平均明顯降低，組間無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 氮平衡 兩組患者術后第5 d同時恢復正氮平衡，組間比較每日氮平衡及累積氮平衡均無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況及住院費用 兩組在術后并發癥的發生率方面，無顯著性差異(P＞0.05)，見表3;比較兩組的住院費用，脂肪乳組平均13521.34元，白蛋白組平均19728.46元。脂肪乳組明顯低于白蛋白組(P＜0.01)。

表1 兩組患者營養指標變化(g/L，±s)

表1 兩組患者營養指標變化(g/L，±s)

注:與對照組比較△P＞0.05

?

表2 兩組患者術后氮平衡測定結果(g，±s)

表2 兩組患者術后氮平衡測定結果(g，±s)

?

表3 兩組患者術后并發癥的發生情況(例，%)

3 討論

結腸癌手術前后由于暫禁食及術后初期患者處于高代謝狀態，表現為蛋白分解代謝加速，合成代謝下降。體內氮平衡由蛋白質的合成率和分解率決定的，手術創傷越大，蛋白質合成率低于分解率的情況越嚴重，所以負氮平衡越顯著［2］。圍手術期充分營養支持，可使機體能盡快恢復到正氮平衡狀態。傳統觀點認為［3］:在對圍手術期患者進行腸外營養支持時，靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓，減少術后水腫的發生，促進傷口愈合;其次白蛋白水解成氨基酸，為機體所利用，發揮營養作用。受上述觀點影響，目前臨床上術后應用白蛋白制劑相當普遍。但由于白蛋白為生物制品，且價格昂貴。脂肪乳劑是腸外營養混合液中的重要組成部分，可以為機體提供能量和必需脂肪酸，起到節氮的作用，價格相對白蛋白較為低廉。那么脂肪乳能否起到白蛋白治療所能糾正低蛋白血癥及負氮平衡的作用值得我們探討。

目前對營養狀態的評估方法很多，其主要有血漿蛋白測定，氮平衡試驗等方法，血漿蛋白最常用的指標包括血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等。白蛋白的代謝周期較長，半衰期約20～22 d，而前白蛋白、轉鐵蛋白半衰期較短，分別為1.9 d、8.8 d，所以術后短期內，前白蛋白、轉鐵蛋白被認為是營養評價的敏感指標［4］，氮平衡的測定更是衡量一個人體內代謝情況的重要指標，是機體是否進入合成代謝階段的重要標志。如果機體處于正氮平衡的狀態，此時合成代謝大于分解代謝，那就能獲得體質量增加，傷口愈合。本組試驗結果顯示:補充脂肪乳或外源性白蛋白均能提高血漿白蛋白水平，術前及術后第30天，第7天血漿白蛋白、血前白蛋白、轉鐵蛋白水平兩組無顯著差異(P＞0.05);術后每日氮平衡及累積氮平衡兩組間無顯著差異(P＞0.05)。說明輸注脂肪乳能達到與白蛋白相同的營養效果，可糾正負氮平衡及低蛋白血癥。本組結果還表明，輸注脂肪乳或白蛋白與術后并發癥的發生率并無相關性。此外，從臨床統計結果來看，脂肪乳組患者住院費用明顯低于白蛋白組(P＜0.01)。目前醫用白蛋白的來源為獻血者的血漿經血漿分離和滅菌處理后配置而成，當前我國血源緊張，所以白蛋白價格昂貴，術后輸注白蛋白不但加重了患者的經濟負擔，也增加了社會的負擔。所以筆者認為，在結腸癌圍手術期腸外營養支持時，采取脂肪乳治療可取到白蛋白治療所能糾正低蛋白血癥及負氮平衡的作用，從而達到取得節省費用的目的。

［1］鮑揚，李國立.梗阻性結腸癌病人圍手術期的營養支持.腸外與腸內營養，2006，13(3):145-147.

［2］Brown RO，Bradley JE，Bekemeyer WB，et al.Effect of album in supp lementation during parenteral nutrition on hospitalmorbidity.Crit Care Med，1988，16(12)∶1177.

［3］Fettes SB，Lough M.AN audit of provision of parenteral nutrition in two acute hospitals:team versus non-team.Scott Med J，2000，45(4):121.

［4］蔣朱明，蔡威.臨床腸外與腸內營養.科學技術與文獻出版社，2000∶184-187.