血清心肌損傷標志物對AMI的診斷價值

顏曉強

心臟疾病是嚴重威脅人類生命健康的疾病，是發達國家的主要疾病和死亡原因。在我國，冠狀動脈疾病和腦血管疾病也已成為城市人群的主要疾病和死亡原因之一。心肌損傷是指由于炎癥、缺血缺氧等因素導致心肌細胞發生水腫等病理改變，進而引起一系列心功能異常的病理過程，是臨床心血管疾病中主要的心臟病理改變。引起心肌損傷的原因很多，主要見于心肌缺血缺氧、病毒感染等。許多心臟疾病在發病早期，尚無臨床表現時就己經發生心肌損傷的病理變化。而且不同程度的心肌損傷，對心臟疾病的診斷及預后的判斷有較大影響。心肌損傷標志物是指一類由于缺血、感染、損傷等原因引起心肌細胞損傷、膜的通透性增加或細胞結構發生改變而出現于血液中、可反映心肌受損情況的生物化學指標。心肌細胞損傷后，膜的完整性和通透性改變，使細胞內的大分子物質逸出，最后在循環血中被檢測到。從1954年，Karman等運用較為敏感的紙色譜法定量測定AMI患者血清天門冬氨酸氨基轉移酶/谷氨酸草酰乙酸轉氨酶(AST/GOT)活性，發現AMI患者血清AST升高，成為AMI的第一個血清酶標志物，至今天的心肌肌鈣蛋白測定，經過醫學專家們半個世紀的研究、發展和演變，已有心肌酶活性測定(AST，CK，CKMB，LDH，HBDH)、同工酶電泳、心肌蛋白檢測等十余種心肌損傷標志物應用于臨床。反映心肌缺血損傷的理想生物化學指標應具有以下特點:①具有高度的心臟特異性;②心肌損傷后迅速增高并持續時間較長;③檢測方法簡便快速;④其應用價值已由臨床所證實。由于現時臨床應用的各種心肌損傷標志物檢測的方法學各自存在局限性及影響因素，使得檢驗結果對心肌損傷的確定診斷存在干擾，甚至有時會得出假性診斷。

1 臨床資料

收集2006年11月至2008年11月湖南省建筑第六工程有限公司建設醫院就診的胸前區疼痛或有胸悶氣短癥狀患者共40例，男29例，女11例;年齡35～78歲之間，平均55歲。胸痛持續時間2 h～3 d，平均23 h。診斷按照國際心臟病學會和協會及WHO臨床命名標準化聯合專題組制定的標準，確診AMI 32例(為組1)，男19例，女13例;年齡45～78歲之間，平均58.1歲。非AMI8例(為組2)，男6例，女2例;年齡41～82歲之間，平均55.8歲;正常對照組經體檢確認的健康人30例(為組3)，男18例，女12例，年齡28～64歲，平均45歲。無心、肺、肝和腎等重要器官疾患，肝、腎功能正常。所有標本均用分離膠真空管采集靜脈血4 ml，室溫放30 min，3000 r/min，離心5 min分離血清，-20℃保存備用。進行酶活性、心肌蛋白及同工酶電泳檢測。所有數據用SPSS11.5軟件包進行統計學分析。各組數據所得結果用±s表示，采用 t檢驗，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

32例 AMI患者，血清 cTnI，MMB，MYO含量及 AST，CK，LDH活性明顯增高，與健康對照有顯著差異(P＜0.05);CK同工酶電泳CK-MB 6%，LDH同工酶電泳LD1，LD2均增高，LD1＞LD2.8例非AMI患者，血清cTnI，MMB，MYO含量明顯增高，AST，CK，LDH活性增高，尤其是CK最為突出，超出對照組和AMI組，差異有統計學意義(P＜0.01)，CK同工酶電泳CK-MB＜6%，LDH同工酶電泳以LD 5升高為主。

表1 血清心肌酶活性測定結果

表2 血清cTnI，MMB，MYO，LD1，CK-MB測定結果

3 討論

心肌損傷標志物對心肌壞死的診斷和評估預后十分重要，對于臨床上判定心肌損害、盡快作出心臟病變確定診斷有十分重要的價值。AMA是威脅人類生命的主要疾病之一［1］。早期診斷和及時治療是降低AMI病死率的關鍵。AMI發病6 h內，經過明確的診斷和適宜的治療，病變的心肌細胞有可能出現可逆性轉變。因此，早期、快速的實驗室項目檢查對AMI的診斷、治療及預后具有重要的臨床意義。正常情況下，AST，LDH，CK等酶主要存在心肌、骨骼肌、腦等組織細胞內，血清活性較低，并且維持相在對穩定的水平。當發生AMI同時，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，促使大量的酶自壞死細胞釋放入血，血中相應酶活性升高。CK-MB主要存在心肌中，一般在AMI發病4～6 h升高，12～20 h達到高峰，2～3 d恢復。由于常用的CK-MB活性測定采用免疫抑制法，此方法測定CK-MB活性診斷心肌損傷的理論基礎是將正常時含量很低的CK-BB忽略不計、CK-MB又能被完全抑制，此時測得的CK活性可以反映CK-MB的水平［2］。當有顱腦損傷、巨型CK存在及試劑中抗-M業單位抗體含量不足等因素存在時，CK-MB活性測定會表現出陽性結果，此時即需要鑒別、排除心臟以外因素的干擾，作出正確診斷。近年來應用臨床的免疫法MMB測定，是采用針對CK-MB分子中的B亞單的單克隆抗體設計的免疫法測定CK-MB質量即MMB含量。此種方法可以避免因MM抑制不完全帶來的干擾，但不能避免CK-BB存在的影響，因此，分析MMB測定結果時應鑒別和排除引起CK-BB增高的顱腦損傷等因素。CK-BB的半衰期為3 h，故原發病去除時，CK-BB增高導致的MMB假性增高存在時間較短，有助于鑒別。

當心肌受損時，MYO迅速由細胞釋放入血，加之腎臟對MYO清除迅速，故AMI時能很快由血和尿中測出MYO值升高。MYO在癥狀出現后1～4 h即為陽性，較各種心肌出現陽性結果的時間更早，具有高度的敏感性。MYO是目前AMI發生后最早的可測定標志物［3］。MYO雖然缺乏心肌特異性，但敏感性高，血中半衰期短，動態監測對于確診AMI患者有助觀察病程中有無再梗死發生及梗死有無擴展;而對未確診AMI的患者，每隔2 h測定一次MYO，連續6 hMYO陰性可以排除AMI診斷。近年來，隨著實驗室條件的改善，cTnI檢測的應用越來越廣泛和普及，并且越來越多的實驗室開展cTnI含量檢測。cTnI存在心肌細胞內，其相對分子質量較CK-MB小，心肌損傷后更易釋放入血，血中cTnI的濃度與心肌受損的程度呈正比［4］。因在血中出現時間早，癥狀出現3～6 h出現陽性，持續時間長5～7 d，可分別在心肌損傷早期和后期用于明確診斷和觀察治療效果及推斷預后。以往診斷AMI主要靠血清酶學檢測，但敏感性和特異性均不夠理想，近年來心肌結構蛋白的研究迅速發展并廣泛應用臨床，與心肌酶學相比具有其獨特的優勢，因此，有些學者認為血清心肌酶活性檢測，對AMI等心肌損傷的意義越來越小，可以由心肌蛋白等項目取代而不再應用于臨床。本研究結果顯示:AMI發病初期，測定cTnI，MMB，MYO有助于早期診斷;對于臨床癥狀不典型，心電圖、彩色多普勒超聲心動圖、冠狀動脈造影等檢查無特異性改變，cTnI，MMB，MYO顯著升高的疑似AMI患者，通過心肌酶活性測定和CK和LDH同工酶電泳分析，有助于鑒別和排除AMI的診斷。對明確診斷的心梗患者，動態檢測心肌酶活性及同工酶電泳分析還可以監測病情的進展，發現例如心衰后肝損傷等并發病的出現，從而否定了部分學者提出的心肌蛋白檢測可以完全替代心肌酶在心臟疾病的診斷作用一說。AST，CK，LDH，CK及LDH同工酶和肌鈣蛋白產生變化的時間有差異，聯合檢測能起協同作用，提高AMI早期確診率、減少誤診。

4 結論

典型AMI病例，根據cTnI，MMB，MYO可以早期診斷，但動態觀察還需與CK及LDH同工酶電泳聯合進行檢測。不典型AMI鑒別診斷必須聯合CK及LDH同工酶電泳進行檢測來進一步明確和排除診斷。典型急性心肌炎可以通過心肌酶活性檢測確定診斷。恢復期或不典型心肌炎，需要結合cTnI含量測定及CK和LDH同工酶電泳分析進行鑒別診斷。

［1］鄭鳳蓮，霍開明.心肌酶譜測定在嬰幼兒輪狀病毒性腸炎并心臟損害的意義.實用兒科臨床雜志，2003，18(3):239-240.

［2］顧權，金旭，張立品.cTnI，Mb，CK-MB在急性心肌梗死早期診斷中的價值.中國現代醫生，2007，45(7):25-26.

［3］郡盛愷.重視心肌標志物在急性冠狀動脈綜合征中的應用.國外醫學臨床生物化學與檢驗學分冊，2003，24(5):249-251.

［4］蘇恩平，張智南，卞智萍，等.急性心肌梗死血清診斷指標比較.臨床心血管雜志，2000，2:61-64.