新型農村合作醫療制度面臨的主要問題與對策

　　摘要：遼寧省蓋州市通過制定并采取政府宣傳監督、基金籌集補償、提高醫療機構服務水平和醫藥救助制度等政策措施，使當地農民真正得到了新型農村合作醫療制度后了實惠。但這其中也存在一些制約其發展的問題：政府宣傳、監管和管理力度不夠；基金籌集機制不健全；補償方案不夠合理；定點醫療機構的就醫環境差、從業醫務人員水平有限等。針對以上問題，文章提出了相應的對策建議，以促進新型農村合作醫療的健康發展。
　　關鍵詞：新型農村合作醫療；基金補償；醫藥救助
　　
　　一、蓋州市新型農村合作醫療制度的建立與發展
　　（一）經濟概況
　　蓋州市地處遼寧“五點一線”沿海經濟帶中部，是國家批準的對外開放城市，獨具一市連四港（大連港、營口港、鲅魚圈港、仙人島港）的優勢，全市總面積2930平方公里，總人口73萬人。其中非農業人口16.4萬人，農業人口56.6萬人，勞動力資源豐富。2009年地區生產總值120億元，同比增長22%；全口徑財政收入13.7億元，同比增長34.5%；一般預算收入4.54億元，同比增長45%；全口徑各項稅收5.89億元，同比增長25.2%；社會消費品零售總額33.2億元，同比增長20%；城鎮居民人均可支配收入10100元，同比增長20.5%；農民年人均純收入7200元，同比增長27.8%。
　　（二）新型農村合作醫療制度的發展現狀
　　蓋州市新型農村合作醫療自2006年7月25日全面啟動，對于提高農民健康保障水平，減輕醫療負擔，解決因病致貧，因病返貧問題發揮了重要作用。現有定點醫院43家，其中市直10家，鄉鎮33家。全市參合率穩步上升，2006年為83.5%，2007年為93%，2008年為94%，2009年為95%，其中5個鄉鎮參合率達到100%。
　　確立了以收定支，量入為出，逐步調整，保障適度的醫療補償基本原則和二次補償原則。2009年新農合政策在籌資比例和補償模式方面有了新規定，農民個人籌資標準由10元提高到20元，同時取消家庭賬戶，實行門診統籌和住院統籌的補償模式。2010年參合農民人均籌資標準由100元提高到了150元，其中農民個人繳納由20元提高到30元，農村低保戶、五保戶和優撫對象等特困居民個人參合繳費全部由政府埋單。年度醫藥費總額補償封頂線由2.6萬元提高到4萬元。
　　在蓋州，對定點醫療機構實行協議管理，參合農民可以在全市范圍內選擇定點醫療機構就診，也可以選擇周邊市、縣、鄉定點醫療機構就診。為切實解決農村困難群體的醫療救助問題，蓋州市出臺一項新的惠農舉措，規定參合農民到市、鄉鎮衛生院住院治療，若暫時付不起全部費用，所在醫院要變“事后救助”為“事前救助”，對參合患者只收取總費用中實際應由個人承擔的部分，其余的“新農合”醫療補助金，由醫院先期墊付，真正讓農村困難群眾病有所醫、醫有所保。
　　二、蓋州市新型農村合作醫療發展中存在的問題
　　（一）農民對新農合的認識不足
　　在沒參合的人中，18%認為自己身體好，沒必要參加；82%對新型農村合作醫療的實質和作用認識不全面，心存疑慮，擔心自己看病后得不到應有的補償、合作醫療基金被個別人或集體擠占挪用、就醫時的醫療費用比往常高等。
　　（二）職能部門監管不到位
　　職能部門存在監管不到位的情況。由于參合率已經達到了政府部門規定的硬性指標要求，一些部門就放松了對自我和醫療部門的監管，出現損害參合農民利益的現象，帶來負面影響。有19.83%的人認為當地政府有關部門的一些領導利用職權貪污，侵占和挪用醫療費用。此外，政府對醫療機構的監管也有待加強，定點醫療機構和參合農民由于受利益驅使，產生不規范操作和弄虛作假問題。例如，冒名頂替，患者不如實主訴病情，醫院與患者聯手作假，虛擬患者等問題都有發生。在調查中，有42.24%的人認為存在醫生給熟人開大處方吃回扣、亂用藥、亂收費的問題。
　　（三）基金長效籌資機制尚未建立
　　穩定、低成本的長效機制是合作醫療持續發展的必備條件，但目前蓋州市在政府籌資和農民籌資兩方面存在著有待解決的問題。一方面，農民籌資受人為因素的影響，未能形成長效、規范的籌資機制；另一方面，一部分身體健康的人，參加了新型農村合作醫療，卻沒有得到相應補償或回報，從自身當前利益出發，逐漸“懷疑”參加新型農村合作醫療的好處，進而也會影響下一年農民的籌資。從政府籌資來看，蓋州市在政府資金增長以及資金撥付等方面尚未建立起相關的制度保證機制，政府籌資存在資金不及時、足額到位的問題。這些問題可能導致醫療保障基金在籌資水平和支付水平方面出現脫節，產生醫療基金的財務危機。
　　（四）補償方案有待優化
　　蓋州新型農村合作醫療基金主要用于參合農民由大病風險造成的支出，但由于患“大病”的概率低，補償方案過于偏重補大病，導致了參合農民的受益面狹窄。如果考慮農民的消費心理和習慣，能否從參合中受益就成為了參合與否的核心因素。調查得知，當前參合農民中只有7.76%的人由此得到了報銷，絕大部分參合農民只是年末到村衛生院拿一些相當于10元錢的日常藥品來作為象征性的補償。農民普遍反映報銷過程過于繁瑣，報銷只是被動接受，對報銷的各項收據不是很明確等問題。
　　（五）現有制度執行不利
　　為了使參合農民方便、快捷地獲得補助金，蓋州新型農村合作醫療管理委員會規定在市內任何一家定點醫療機構看病就診，出院后由所在定點醫療機構新農合辦公室直接辦理補助結算手續，實行醫院先行墊付制，做到即出即報。但有些定點醫療機構為減小資金壓力，為利益所驅動，對患者不實行即出即報，而是等每月到保險公司算完賬，領回合作醫療補助金后再通知患者去醫院報銷。
　　（六）定點醫療機構就醫環境和醫務人員水平有待提高
　　現有定點醫療機構普遍存在規模小，設備簡陋，藥品種類少，醫生的文化素質偏低和醫療水平有限等問題。鄉鎮衛生院擁有博士、碩士學歷的高級衛生技術人員為零，大學本科學歷人員1.5%，大專學歷人員17.2%，中專學歷人員59.8%，高中以下學歷人員21.5%。在調查中，有50.9%的人認為從開展新型農村合作醫療以來，鄉鎮定點醫院的就醫環境幾乎沒有大的改善，醫務人員業務水平也無大的變化。
　　三、促進蓋州市新型農村合作醫療制度發展的建議
　　從調查情況看，新型農村合作醫療的實施總體上得到了廣大農民群眾的認同。針對存在的問題，建議采取以下措施加以改進。
　　（一）逐步擴大定點醫療機構
　　以一個鄉鎮一家定點醫療機構分布的原則，逐步擴大定點醫療機構覆蓋面，使參保農民可以根據自己的需要，更自主地選擇定點醫療機構，方便參保農民就醫。根據醫療機構不同級別，設置適度的報銷比例梯度，鼓勵農民就近就醫。對外出的參保農民，實行外診報告制度，允許其在外地符合定點醫療機構條件的醫院先行就醫，出院后憑住院病志等相關證明回當地報銷，方便外出農民看病就診。
　　（二）優化補償方案
　　從調查情況分析，新型農村合作醫療推動的難點和焦點主要集中在農民的“本錢”問題上。針對農民怕吃虧的思想，可考慮對連續參保期間（2年或3年）因沒有遭遇重大疾病而沒有享受到相應報銷的農民返還部分保額或降低以后2年或3年的投保金額，消除其怕“白交或吃虧”的思想，以提高新型農村合作醫療的吸引力和參合率，也可避免出現頂替報銷現象。
　　
　　（三）加大宣傳引導力度
　　通過印制宣傳單、電視講座等手段，結合農民身邊的事例，宣傳新型農村合作醫療，讓農民了解新型合作醫療與以前制度的不同，尤其是要將“農民參與，政府買單”的核心的理念向農民宣傳清楚。
　　（四）明確政府責任
　　首先，政府應根據當地實際并借鑒各地成功經驗，設計出更加完善的新型農村合作醫療制度。其次，政府應在新型合作醫療改革中承擔一定的財政責任，給予新型合作醫療改革必要的財政補貼，承擔其運行成本。最后，政府在新型合作醫療改革中應充分發揮其監管責任，加強對資金籌集和支付情況的審查，針對調查中發現的掛床治療、門診轉住院治療、不即出即報，甚至個別頂替報銷，騙取醫療補助金的情況，由監管部門進行了停止新農合報銷手續，甚至取消其定點醫療機構資格的處罰。進一步加強對定點醫療機構的監督檢查，嚴格執行定點醫院診療規范和用藥規定，深入農戶、醫院，查病人、查處方、查病歷、查收費，對定點醫療機構的違規行為及時處理，確保新農合資金安全使用。
　　（五）擴大合作醫療基金融資渠道
　　目前新型農村合作醫療主要靠國家補貼和農民自籌，基金來源有限。政府可以出臺相應政策鼓勵社會團體和企業等組織捐資或轉移支付部分資金。例如，獻血辦向無償獻血人員送一份“合醫贈券”等來擴大資金渠道，從而調動全社會的力量來使廣大農民得到更多的實惠。要逐步建立起良性循環的籌資機制，讓農民在門診報銷和住院補償款中，自覺繳存下一年的自籌部分，以減少每年一次的籌款成本，使農民自籌部分逐步形成滾存的良性循環機制。
　　（六）制定更合理的補償機制，簡化報銷程序
　　合理的補償機制是農民參加新型農村合作醫療的重要保障。就蓋州市而言，針對基金結余情況，可適當提高各個分段的報銷比例，對農民承諾，在連續投保若干年后，提高一定報銷比例。例如，連續參保5年，在原有補償比b7aef4a89a8145dbf4b83f72c11533d00ca00df3d03eea7712bdc602242bf1aa例基礎上，將報銷比例提高5%，連續參保10年，提高8%等，以此促進合作醫療能長期持續發展。
　　實行網絡管理，簡化報銷程序。在新型農村合作醫療43家定點醫院配備專用計算機，安裝新型農村合作醫療信息管理軟件系統，對新型農村合作醫療報銷醫藥費用實時傳輸，市合管辦網上審核，免去農民報銷繁雜手續和往返車費，極大地方便參合農民。
　　（七）提高農村醫療機構服務能力
　　根據蓋州市的具體情況，首先，進一步加強農村衛生服務體系建設，增加基礎醫療設備的投入力度，有重點地支持服務能力較低的衛生院。其次，加強農村衛生人才隊伍建設，加大培養基層衛生人才的力度。通過“請近來，走出去”的方式進行崗位培訓，通過業務考試、知識競賽等途徑豐富義務人員的業務知識和專業技術水平。讓更多的農民能就近就醫。
　　參考文獻：
　　1、王成艷等.關于農村合作醫療籌資機制的探討[J].衛生經