公立醫院現行財務制度若干問題及改進

　　【摘要】由于財政體制及醫療衛生體制改革的深入及制度本身存在的缺陷，公立醫院現行財務制度已不能適應管理的需要。須從建立財務管理體制，理順財務關系，完善財務管理內容，明確財務管理的要求，強化財務約束機制等方面著手，建立起新的醫院財務制度。
　　【關鍵詞】公立醫院；財務制度；問題；改進
　　
　　一、引言
　　
　　我國現行《醫院財務制度》(以下簡稱為《制度》)是在《事業單位財務規則》的基礎上，根據我國公立醫院財務活動特點和管理要求設計并從1999年1月1日開始實施。實踐證明，《制度》對規范醫院財務行為，加強財務管理，促進醫療衛生事業的發展，起到了重要作用。但是隨著我國市場經濟改革及醫療衛生體制改革的進一步深化，《制度》所面臨的各種法律、政策環境已經發生了很大的變化，需根據變化了環境對其進行修改和完善，如財政管理體制改革的實施、醫改政策出臺等，均對醫院的財務監管及內部財務管理提出了更高要求，制度已明顯不能適應這些要求；隨著管理的深化，制度在設計時本身所存在的缺陷和不足越來越明顯，制度所體現的管理理念和要求等已與政府有關部門的監管要求及醫院自身管理的要求出現了不相適應的情況，粗放式的財務管理模式所存在的問題日益突出。基于此，本文試圖分析現行制度存在的問題，并對這些問題提出改進建議。
　　
　　二、現行《醫院財務制度》存在的主要問題
　　
　　(一)未能涵蓋醫院財務管理所有主要方面
　　1　缺少籌資管理方面的內容。籌資已成為目前醫院經營與發展的常規需求。受制于當時醫院財務狀況，《制度》未對醫院籌資渠道、程序及如何防范和降低籌資風險等作出規定，這一缺陷已對醫院籌資的管理和風險控制產生不利影響。
　　2　缺少會計信息管理方面的內容。會計信息質量是《會計法》所要規范的主要內容之一。目前部分醫院會計核算方法不規范，會計政策運用隨意，個別醫院為完成考核指標，人為調節收支結余。《制度》缺少對醫院會計信息質量進行制約、監督的內容。
　　(二)未對醫院財務管理體制作出較為全面的規定
　　管理體制是規定各級政府、各部門、單位在各自方面的管理范圍、權限職責、利益及其相互關系的準則，它的核心是管理機構的設置，各管理機構職權的分配以及各機構間的相互協調。它的強弱直接影響到管理的效率和效能，在整個管理中起著決定性作用。由此可見，財務管理體制在醫院財務系統中具有舉足輕重的地位，進行財務管理，必須首先明確財務管理的體制。《制度》規定，醫院實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制，但對諸如醫院財務的隸屬關系、管理機關，財政部門及衛生主管(主辦)部門的財務管理職責，醫院應建立哪些內部管理制度，及如何建立財務決策制度以確保醫院財務活動有序、有效開展等，均未作出規定。這不利于理順醫院財務關系，不利于財政、衛生(或主辦單位)、醫院管理者在醫院財務管理中各司其職，不利于提高醫院財務管理的效率和效果。
　　(三)制度內容的針對性不強
　　《制度》以大量的篇幅對會計確認與計量方面的內容進行規定，如對資產、收入等會計要素進行解釋，對固定資產、藥品等財產物資的計價方法進行規定，而這些本應是會計制度所規范的內容。相反，《制度》中涉及財務管理的內容則顯得不夠詳實，如何對各項財務要素實施有效的管理，規定不夠全面、具體。在財務管理實際工作中往往缺乏制度依據。
　　(四)對財務管理的具體要求不夠明確
　　總的表現為制度條款原則性太強，操作性不夠。制度對實踐的指導作用不強，主要體現在以下幾個方面。
　　1　在預算管理方面。《制度》側重于對預算編制工作的規范，未對預算管理體制建立，預算指標落實，預算的執行、考核、評價等做出要求，對醫院內部預算管理的要求不夠明確。而預算管理組織不夠有力，預算編制不夠詳細，約束力不強，執行隨意性大等，恰恰是目前醫院預算管理的主要問題。
　　2　在資產管理方面。財產物資管理粗放。應收賬款壞賬損失時有發生，對外投資不規范等，是醫院資產管理中的主要問題，也是《制度》的薄弱環節。此外，近年來醫院新的投資形式層出不窮，如醫院間的技術、資源合作，公立醫院參股股份制醫院的探索，融資租賃等，這些投資行為在財務上如何管理，《制度》沒有相應規定，各醫院在操作上也五花八門，有待于規范。
　　3　在負債管理方面。近年來醫院負債經營、搞建設現象較普遍。資產負債率不斷提高，如何加強對負債的管理。降低債務風險，保證衛生事業健康發展，顯得越來越迫切和重要。但《制度》沒有在這方面作出規定，亟需補充完善。
　　4　在收支管理方面。從相關渠道的信息來看，收入流失、賬外賬現象在各地醫院時有發生，說明部分醫院對收入管理不力、控制不嚴。而《制度》卻缺乏這方面的規定，如對收入統一核算、管理的要求。對收入內部控制的要求等。在支出管理方面，也沒有提出具體的制度安排和具有操作性的要求。
　　5　在成本管理方面。成本核算工作已在各醫院蓬勃開展。但由于沒有相應的規定，成本核算大多是探索性的，制約成本管理工作的進一步開展。因此在修訂后的財務制度中，有必要對醫院成本管理工作進行規范。以指導醫院科學規范地開展成本管理工作。
　　6　在財務分析方面。《制度》對分析內容的規定未涵蓋財務主要方面，缺少預算執行分析、負債水平及償債能力分析、現金流量分析、成本效率分析、投資效益和效率分析等內容，對分析要求也不夠明確。對分析指標，僅規定了勞動生產率、資產利用率、負債水平及償債能力和醫療費用水平等四大類指標。不能全面反映醫院的財務狀況和經營情況。
　　
　　三、現行《醫院財務制度》的改進
　　
　　(一)修改的基本原則
　　1　應與國家財經和衛生法規相適應。醫院財務制度的修訂必須以修改后的《事業財務通則》的基本框架為前提，要符合財政管理體制及醫改政策的要求，結合醫院財務活動特點和管理要求。
　　2　要與公立醫院性質相適應。公立醫院是公益性的事業單位，不以營利為目的，政府對公立醫院的籌資負有重要責任。
　　3　要與醫院管理要求相適應。制度修訂必須滿足政府主管部門宏觀管理的要求，滿足醫院內部管理的需要。要在規范管理、科學核算、激勵約束、提高效益等方面深入研究。要在國有資產管理、預算管理和醫院內部經濟管理等方面作出規定。
　　(二)具體修改意見
　　1　關于醫院財務工作的任務。醫院財務工作的任務應包括預算管理、信息管理、收支及成本管理、結余及分配管理、資產管理、籌資與負債管理、財務控制與監督等方面。與現行制度相比，增加信息管理、籌資管理、財務控制與監督等任務。
　　2　關于財務制度的內容。現《醫院財務制度》關于會計要素確認與計量的規定應由新《醫院會計制度》進行規范。
　　3　關于醫院財務管理體制。中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。要實現上述目標，作為規范醫院財務活動的財務制度，首先必須理順醫院財務關系，分清各方責任，明確所有者(財政、衛生等部門)與經營者(醫院)各自的權限、職責；其次要對醫院的內部財務決策制度做出要求，明確決策規則、程序、權限和責任等，并建立財務決策回避制度；為確保醫院財務活動有序進行，醫院必須健全內部財務管理制度。
　　4　關于醫院預算管理制度。要健全預算管理體制，設立預算管理機構，加強對預算工作的組織和協調；要對醫院內部預算編制程序及指標落實提出要求，提高預算的可執行性；要建立預算管理信息系統，加強對預算的實時控制；要開展預算分析、評價和考核，增強預算約束機制。
　　5　關于籌資管理和負債管理。要明確籌資的渠道及要求，規范醫院籌資行為；為控制負債風險，要建立負債的風險控制機制，主管(主辦)部門要根據醫院事業發展規劃及償債能力，確定貸款警戒線，控制負債規模；針對目前在設備租賃方面存在的一些問題，要對融資租賃業務提出規范性的要求。
　　6　關于醫院資產管理。《事業單位國有資產管理暫行辦法》是醫院進行資產管理的依據，制度應根據醫院資產的內容、特點及管理要求做出規定，具體應包括以下幾方面：(1)采購管理方面，要嚴格采購招標制度，建立合同財務審核制度。(2)存貨管理方面，根據重要性原則。加強對衛生材料的管理，改革衛生材料“以領代耗”管理辦法，對高值衛生材料要實行重點管理。(3)投資方面。醫院購建重要的固定資產及對外投資等，應當經過可行性研究，按照財務決策程序，落實決策和執行責任，并按國家相關規定履行審批程序：醫院對外投資，應當遵守法律、法規和有關政策的規定，履行審批程序，公立醫院以實物資產或技術、品牌、管理優勢等無形資產八股，須按規定進行評估，并報經相關部門批準。(4)資產處置方面。規范資產處置程序，按照醫院內部財務管理制度及國家有關規定進行，對發生的資產損失，醫院應當及時予以核實、查清責任。追償損失。
　　7　關于收入管理。加強收入管理既是醫院管理的內在要求，也關系到患者的權益。醫院要切實加強對收入的控制，在制度中明確所有收入必須納入單位財務部門統一核算管理，嚴禁收入流失和賬外賬；要嚴格價格政策，明確醫療服務或者藥品價格調整的權限、程序與方法，防范價格風險；要健全收入內控制制度。加強收款票據的購買、領用、核銷環節的管理，完善收入核對制度。確保醫院收入完整。
　　8　關于支出管理。加強成本管理，是醫院加強內涵建設、降低成本、提高資源利用率的必然選擇，是建立科學補償機制的內存要求，也是切實降低病人經濟負擔的有效手段。因此，制度要結合醫院成本支出管理的特點和現狀，從以下幾方面進行規定：(1)要建立健全醫院成本管理制度，完善成本管理基礎工作，積極開展成本核算。準確歸集、合理分攤費用，定期提供詳實的成本信息。(2)建立成本控制系統，實行全員管理和全過程成本控制，進行成本歸口分級管理和定額管理，強化成本費用預算約束。努力控制醫療成本，提高資源使用效率。(3)完善管理信息系統，對成本實施實時控制。(4)實行費用歸口分級管理、費用定額管理和預算控制，建立必要的費用開支標準和報銷審批制度，嚴格履行內部審批手續。
　　9　關于會計信息管理。加強會計信息管理是醫院財務管理的重要方面。制度應對財務報告披露的內容、要求做出規定，建議建立財務會計報告法定審計制度，通過鑒證、約束，提高信息披露質量；要推進會計電子信息化建設，醫院應整合電子信息資源。實現財務、業務相關信息一次性處理和實時共享；要建立信息電子化后財務會計信息安全機制，明確信息系統設計、操作、維護等控制要求。
　　10　關于財務分析。財務分析可以揭示和剖析問題，及時發現存在的問題并改進，促進醫院改善財務管理。為規范和指導醫院開展財務分析工作，制度可從以下幾方面提出要求：(1)分析要求，定期和不定期相結合，全面分析與專題分析相結合，事前、事中和事后分析相結合。(2)分析方法的選用。采用定性和定量相結合，合理運用比較分析、趨勢分析、指標分析、結構分析、因素分析等方法，剖析財務狀況、趨勢、構成及相關要素對醫院財務的影響，提高財務分析的科學性，發揮財務分析的指導作用。(3)財務評價體系設計，要完善財務指標。對資產利用、成本費用、財務收益、勞動生產率、負債及償債能力、發展能力和社會貢獻等方面進行評價，主要指標應包括資產效率指標、成本效率指標、財務收益指標、勞動生產率指標、發展能力指標、社會效益指標、負債水平和償債能力指標等。
　　
　　四、結論
　　
　　財務制度是行政、企事業單位從事財務活動和處理本單位與其他相關方面財務關系的行為規范的總稱，即對資金獲得、使用、耗費、分配等一系列活動的行為規范。建立完善的醫院財務制度，有利于醫院財務活動的規范、有序，有利于政府部門加強監管，有利于加強財務管理，提高醫院財務管理水平。因此，針對現行《醫院財務制度》存在的問題及各方對醫院財務管理的現實要求，對制度進行修訂顯得十分迫切。通過建立新的《醫院財務制度》，進一步明確醫院財務管理的任務、內容和具體要求，明確各相關方面的財務責任，理順醫院財務關系，以適應財政體制改革及醫改政策對醫院財務監管的需要，適應醫院內部財務管理的需要，避免醫院各種財務風險，從財務上保證醫療衛生事業的健康發