實施國家基本藥物制度的探索

　　2009年8月，由國家衛生部等9部門制定的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》的發布，標志著我國建立國家基本藥物制度工作正式啟動。這項重大的改革措施旨在保障群眾基本用藥權益，促進“以藥補醫”機制的轉變和藥品生產流通企業資源的優化整合，對推進整個醫療體制改革有著牽一發而動全身的重要意義。從《實施意見》公布以來，我們無錫市按照中央和省委、省政府部署，結合地方實際，以實施基本藥物制度為抓手帶動醫療體制改革其他各項工作，在不斷探索實踐中形成了一些有益的經驗和啟示。我們的具體做法是：
　　建立組織領導機構。2009年12月，我市成立了市國家基本藥物制度工作委員會，負責協調解決基本藥物制度實施過程中各個環節的相關政策問題，以及基本藥物集中采購和統一配送的領導、協調和監督工作。按照專業優先、兼顧管理，基層為主、兼顧其他的原則，由基層醫療衛生機構專家代表為主，市、區級醫院專家和相關部門、相關專業管理人員40人組建市基本藥物專家評審組，為基本藥物目錄遴選及其他專業性問題提供決策支持。
　　確認配送企業和建立配供關系。在首批試點縣區，分類設立操作平臺，即城區操作平臺和縣(市)操作平臺。在省藥品集中采購中心確定基本藥物配送候選企業名單的同時，根據中標配送企業分布情況，采用雙向選擇方式，按每個市(縣)、區2家的標準確定基本藥物配供企業，各社區衛生服務中心與配送企業建立一對一的固定配供關系，建立配供關系的雙方實行所有采購藥品獨家配送，以利于配供責任的落實和配供質量的提高。
　　評審確定基本藥物使用目錄。在省藥品集中采購中心公布基本藥物中標(候選)品種目錄的基礎上，召開市基本藥物采購候選品種評審會，按照滿足基本醫療需求、有利于基層醫療衛生機構方便選用、適應本市居民基本藥物合理使用習慣和需求，以及質優、價廉、實用的遴選原則，根據大多數評審專家集中投票意見，在省定目錄中遴選確定市第一批和第二批基本藥物使用目錄并公布。各市(縣)、區在市級遴選目錄的基礎上，按照同一通用名稱藥品的品種，GMP層次常用注射劑和口服劑型的選擇均不得超過兩個產品并單獨定價的選擇產品的要求，確定本地區使用目錄。
　　明確藥物配備和使用具體進程。制定文件，明確配送協議簽訂、基本藥物集中采購和統一配送、基本藥物零差率銷售和合理用藥、基本藥物配備和使用監管、輿論宣傳引導等方面的具體要求，并明確工作時間節點。至今年1月15日，我市4個首批實施的區、縣全部完成配供協議簽訂工作，并終止與其他藥品生產流通企業間的購銷行為，按新配供方式集中采購的基本藥物逐步配備到位，嚴格實行零差率銷售；4月1日起，首批實施的市(縣)、區全部配備使用基本藥物，其他藥物一律停止使用。
　　今年1至5月底，4個試點地區的34個社區衛生服務中心使用基本藥物金額4890，77萬元，藥品平均價格較往年同期下降45％以上，門急診總人次116.1萬人次，較去年同期增長20.1％，次均門診費用78元，較去年同期下降14％?；舅幬锲骄鋫淦贩N數達250種以上，基本藥物平均配送到位率達85％以上，基本藥物使用率達到100％。
　　經過一年多的實踐，我們逐步形成了如下一些工作體會：
　　基層衛生服務體系是推行基本藥物制度的前提條件。我市早在2007年10月，就著手整合區級衛生資源，大力推進社區衛生工作，重新優化配置基層醫療衛生服務資源。截至目前，全市按照建設15分鐘健康服務圈的要求，累計建成社區衛生服務中心、站918個，社區衛生服務機構覆蓋率達到100％。城區23家社區衛生服務中心均與原舉辦機構徹底脫鉤，實現“人、財、物”三獨立運行。機構性質明確為政府舉辦的獨立法人公益類事業單位，人員身份核定為全民事業編制，日常運行實行財政定項補助。目前，我市正按照《關于加強城鄉基層醫療衛生服務體系的實施意見》，實施新一輪城鄉基層醫療衛生服務體系建設。江陰市在充分調研的基礎上，對轄區內基層醫療衛生機構布局作了重大調整，根據鄉鎮撤并、服務范圍、發展規模等實際情況，在確保每個建制街道(鎮)有一家政府舉辦的社區衛生服務中心(衛生院)的基礎上，對部分規模較大、水平較高、服務范圍較廣的社區衛生服務中心(衛生院)重新定位，逐步向二級綜合或?？漆t院發展，這些都為推行基本藥物制度創造了條件。
　　加強機構規范化建設是推行基本藥物制度的物質基礎。2006年起，市級財政投入建設資金1.24億元，區政府通過提供用房和直接投資等方式配套投入2.3億元，按照“功能完善、規模適度、經濟適用”原則，啟動社區衛生服務設施規范化建設。目前，城區23家社區衛生服務中心業務用房面積均超過3000平方米，彩超、全自動生化等設備配備齊全，較好地滿足了常見病、多發病、慢性病診療和基本公共衛生服務需要。同時，投入2000萬元，抓好人才隊伍建設、社區衛生適宜技術推廣以及重點項目推進等工作。目前，我市正在開展新一輪的城鄉社區衛生服務機構規范化建設，要求用房面積社區衛生服務中心達到3000平方米以上，社區衛生服務站達到100～150平方米以上，設備、人員配置等符合省定機構設置標準和市定規范化建設標準，并按照“八統一”要求，統一規范管理城鄉社區衛生服務機構的人員、機構標識、藥品購銷、財務核算、服務項目、信息平臺、制度建設、考核標準等，從多方面夯實了社區衛生服務基礎，為實施基本藥物制度搭建了平臺。
　　實施收支兩條線管理是推行基本藥物制度的有力保障。具體包括四個方面：一是實行預算管理。社區衛生服務中心經費補償由政府補助和服務收費兩項構成，縣(市)、區根據需求，納入本級財政預算。二是收入全額上繳。社區衛生服務中心所有經營收入、資產性收益和其他非財政撥款收入全部上交財政專戶。三是支出分類核定。人員經費按定員定額方式核定，工資水平與當地事業單位工作人員平均工資水平銜接。業務經費按基本公共衛生服務和基本醫療服務，分項核定支出預算額度。同時，探索按服務人口和提供服務的數量、質量以及單位綜合服務成本核定支出額度。四是結余統籌管理。社區衛生服務中心經費結余由財政、衛生部門統籌安排、綜合平衡。通過實施收支兩條線管理，進一步明確了社區衛生服務發展長效補償途徑，為基本藥物制度實施提供了切實保障。
　　強化社區信息化監管是推行基本藥物制度的高效手段。2006年起，啟動建設涵蓋“六位一體”(預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育)內容的社區衛生服務信息系統。通過努力，信息系統已在城區23家社區衛生服務中心聯網運行，初步發揮了高效的監管作用。首先，通過對各社區衛生服務中心藥品管理系統、藥品結算系統的統一管理，取消各社區衛生服務中心對藥品目錄、價格的管理權限，從技術手段上切斷目錄外藥品入庫、銷售途徑；其次，衛生管理部門可通過信息系統實時監督每個服務對象接受服務的情況，也可以通過數據分析發現可能存在的問題，在事中、事后及時處理不規范服務行為；第三，通過與信息系統互聯的電子顯示屏實時公示藥品信息，以及打印結算收據，使居民對藥品價格和優惠讓利等信息一目了然，讓群眾真切感受到社區衛生的各項優惠政策。
　　實施國家基本藥物制度是一項全新的系統工程，實施初期問題和困難在所難免，主要表現為基本藥物制度尚難以覆蓋至民營社區衛生服務機構，部分群眾對基本藥物制度還存在一定的誤解和偏見，對基本藥物的廉價和藥效仍有不同程度的懷疑，少數基本藥物配供程序和辦法還存在問題等。對此，我市還將積極探索，努力采取有效措施，進一步完善國家基本藥物制度，以確保讓人民群眾真正享受到醫改的切實成果。
　　(作者系無錫市政協副主席、無錫市衛生局局長)
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