閔行藥品招標改良

2010年6月，上海閔行區藥品管理改革成為醫藥界的焦點。實際上，這項被稱為“閔行模式”的地方性藥改政策已低調實行了五年之久。

此次引發關注，緣自幾個月來醫藥業界流傳的消息:由國務院研究室綜合司司長陳文玲撰寫的，有關“閔行模式”的一篇調查報告，已獲中央高層批示。雖然批示內容尚不得而知，但此后衛生部的動作卻透露了些許信息。

2010年4月28日，衛生部黨組書記張茅和衛生部藥政司負責人對“閔行模式”展開考察。據衛生部人士稱，在考察后，張茅肯定了“閔行模式”的經驗，并表示“允許閔行區繼續推進藥品改革，在有條件的地區積極推廣閔行區改革經驗”。

上述衛生部人士還表示，衛生部將于近期派出調研組，對“閔行模式”進行深入考察，研究其推廣的可能性。

“閔行模式”之所以受到如此重視，系陳文玲在其調查報告中，提出了其可以“重塑現代物流模式”，并形成“第三利潤源”，從而使得政府不需要投入，即可解決以藥養醫、藥價虛高等難題。

但據《財經》記者了解，“閔行模式”的核心，是政府全面介入藥品的流通過程，即在閔行區衛生局的組織下為每種藥品選擇一個供應商，指定一個配送廠家，從而實現“一品、一規、一廠、一配送”，以減少藥物的流通成本。同時，閔行區通過區財政專戶支付藥款的方式，使得醫院的藥品收支分離。

這種政府強力直接介入的方式，較之現行的藥品集中招標采購更多地運用行政的力量，其能否真正破解醫藥痼疾，爭議頗多。

二次招標與第三方結算

“閔行模式”萌發于2005年。是年，閔行區公立醫院一批院長和藥劑科主任，因藥品招標過程中的“回扣”問題紛紛落馬。

閔行區擁有綜合性醫療機構3所，社區衛生服務中心12所以及5所衛生專業技術機構，在2005年8月之前，這里與其他地方一樣，按照上海市藥品集中招標采購制度進行藥品的采購和管理。

藥價虛高的肇因之一便是寄生于現有醫藥生態環境中的灰色利益鏈。1999年，中國展開藥品集中招標采購試點，一年后此制度全面推廣。這項制度規定，由政府公布一定范圍內的醫療機構臨床用藥的采購條件和要求，由醫藥生產企業或醫藥經營代理企業參加投標，最終按質量、價格比優化的原則確定中標者。政策制定者的本意是通過競價集中采購解決藥價過高問題。

但是招標制實施至今，其弊端已顯露無遺，因為招標只是決定了哪些藥可以進入醫院，但卻不能限制醫院必須使用中標后的藥物。因此，醫院仍對中標藥品擁有最終的選擇權，這使得一些藥品雖然中標，但因為其價格較低，無法給醫院帶來足夠的盈利，亦未預留出“公關費”，導致醫院拒絕進貨。這種中標后，卻仍然無法進入醫院市場的現象，業內稱為“死標”。

為避免成為“死標”，中標后，醫藥代表仍需繼續對醫院各環節展開“公關”，進行“二次促銷”。這樣一來，藥品流通環節中的各級加價并沒有減少，只是原來的利益分配格局發生了變化。以前，藥企的公關對象只限于醫院，主要包括醫院院長、藥房主任、科室主任和臨床醫生，但招標制實行以后，公關對象又增加了分管衛生局長、招標辦主任、藥事委員會的每一個委員。此所謂“舊弊未除，又添新病”。

此外，醫療機構出于牟利目的，在實際采購中往往并不執行政府的中標價格，而是與藥品批發商重新談判，確定采購價格，并要求額外的返點或提成。這使得招標流于形式，衛生部曾專門發文，明令只能購買中標藥品，不得“二次議價”，但效果不彰。

2004年3月，中國醫藥企業管理協會等13家行業協會在杭州召開“藥品集中招標采購工作”研討會，13家行業協會負責人達成的一致意見是:招標制實行五年來，弊多利少，未能實現“讓利患者”的最初目標，醫藥企業卻付出了很大代價。

2005年閔行區公立醫院的連續弊案，便可謂是招標制弊端的集中體現。在此情況下，閔行區決定嘗試對公立醫院藥品招標采購進行改革，“閔行模式”應運而生。

簡而言之，“閔行模式”便是在上海市統一藥品招標之后，閔行區增加了一個“聯合遴選”的環節。在這個環節中，閔行區衛生局為每一品規的藥品確定一家生產商和一家配送商，實現所謂的 “一品、一規、一廠、一配送”。此舉旨在通過集中采購，減少藥物流通成本。

在上海市醫藥協會會長黃彥正看來，“閔行模式”實際上是一種“二次招標”和“二次議價”，即藥企在上海市中標后，要想進入閔行區的公立醫院銷售，必須再經過區里的“考試”。最后，以往的4000多種中標藥品降為1000多種，43家藥品配送企業中僅有五家中標。

此種制度設計的目的在于，通過政府醫療機構藥品集中采購，切斷藥品收入與醫院之間的直接利益關系，同時，建立起新的藥品購銷配送體系，并建立起醫療機構藥品收入的正向補償機制。

“閔行模式”的另一個特點，便是在藥品流通過程中，采用第三方的方式結算。具體流程為:醫保和患者的藥品支出直接進入區財政局設置的財政專戶，藥品供應商和配送企業將藥品票據上交給財政專戶，財政局在審查之后，確定回款數額，然后還款給結算銀行，結算銀行在規定的期限內，將貨款直接匯入企業賬戶。

以前，醫院和藥企為買賣雙方的關系，藥品回款的周期完全由醫院方面決定，拖欠貨款乃家常便飯。為了爭取早日回款，藥醫代表往往還需打點回款環節的人。而在“閔行模式”中，因為醫院不再扮演藥品直接購買者的角色，在回款周期大大縮短的同時，以往回款的灰色環節也沒有了存在的基礎。

另一方面，15%的藥品加成，也由財政專戶返還給醫院，以保證醫院正常的藥品銷售收入。

閔行區衛生局局長許速表示，通過上述制度設計，實現了醫院在藥品銷售方面的收支分離，切除了醫院的利益驅動。

灰色利益鏈變“陽光回扣”?

在實際操作中，閔行區衛生局并非單純的“二次招標”，而是從全市的藥品配送商中選擇少數幾家，再通過配送商確定藥品的生產商。

目前，閔行區的藥品皆由上海醫藥股份有限公司、國藥集團藥業股份有限公司、上海虹橋醫藥有限公司、上海海欣醫藥有限公司和上海滬甬醫藥有限公司五家藥品配送商提供。

閔行區衛生局局長許速表示，遴選藥品的標準很明確，“不是我們政府來選擇，而是由閔行區副高以上的專家，確定閔行區的目錄。在確定目錄的情況下，考慮各種要素，包括醫生用藥習慣，病人對哪些藥品哪些廠家產生的依賴度，同時還要考慮供應量成本的優化。”許速否認閔行區存在“二次議價”，因為“藥品最后實行的還是中標價”。

但是多家藥企向《財經》記者證實，在上海市確定中標藥企之后，閔行區衛生局招標辦會組織藥品配送企業與中標藥企一家家談“貢獻度”。所謂“貢獻度”，是最后中標企業必須將銷售收入拿出一部分，上交給閔行區財政。

一位中標藥企營銷部經理曾參與“貢獻度”談判，據他稱，“每個藥企的‘貢獻度’均不一樣，這是因為不同企業議價能力有差別。”據上海醫藥協會統計，中標企業上交區政府財政的“貢獻度”約在藥品支出的10%-15%之間。

同時，上述營銷部經理也坦承:“區政府在‘貢獻度’之外，也考慮藥品的品牌、市場占有份額等因素，在某些特殊情況下，該藥企和衛生局的關系也會成為一個考慮因素。”

有藥企人士表示，“貢獻度”的存在，實際是將企業以往給醫院“回扣”的一部分轉移給了政府。而據藥企們計算，他們向閔行區財政上交的“貢獻度”，與以往付出的“回扣”數額基本持平。自“閔行模式”實施以來，“貢獻度”的數額還存在逐年提高的趨勢。

藥企們一個普遍的說法是，“貢獻度”資金在閔行區財政局設有專門賬戶，五年來資金累計已達上億元之多。“這些資金中的一部分應該是返給了醫院，卻沒人能夠說得清楚其具體用途，”一位藥企人士告訴《財經》記者。但上述說法遭到了閔行區衛生局局長許速日否認:“我們從來沒拿過‘貢獻度’。”

據《財經》記者了解，“閔行模式”得到中央高層肯定的一個原因，是創造了所謂“第三利潤源”。

據許速介紹，閔行區的“第三利潤源”來自于“降低醫藥物流管理成本”，區別于“靠擴張、提高服務和產品的供給能力”的第一利潤源和“增加醫藥產品銷售和差價投入”的第二利潤源。簡而言之，便是通過藥品集中采購和第三方結算等方式，節省了醫藥的流通成本。

中國目前藥品采購弊病之一，便是藥品采購供應成本居高不下。2008年衛生部財務年報顯示，全國公立醫療機構的賬面藥品供應鏈成本約為352億元，分別占藥品支出和藥品費的12.34%和14.09%。同期全國公立醫療機構的藥品加成收入為578.36億元，其中61%消耗在藥品采購供應過程中。

閔行區在“閔行模式”實行之前，其藥品采購供應成本雖不比全國水平，但仍然不低。以2004年為例，該區的藥品采購供應成本占藥品支出的9.74%。而在2008年，這個比例下降至4.44%。

據許速介紹，藥品采購供應成本如此大幅下降，主要得益于通過遴選方式，使得全區藥品供應集中到五家藥品配送商手中，配送規模的擴大，降低了單位成本，同時也大大增強了配送商與藥品生產商的議價能力。

此外，閔行區通過優化藥品供應鏈，實行醫院與配送企業的聯網，實現醫院藥品“零庫存”。而第三方結算的方式，縮短了回款周期，也在一定程度上降低了藥品采購供應成本。

在“閔行模式”中，“第三利潤源”并非由一方獨享。2009年，配送企業以返利的形式支付給醫院3500萬元。在許速看來，“流通成本和結算成本給配送企業降低了，這個返利是合理的，只占藥品支出的5%。”

不降藥價也能降藥費?

根據閔行區衛生局提供的數據，閔行區門急診人次平均藥品費由2005年的81.58元降為2008年的68.65元，低于同期上海的110.42元、全國的82.51元。出院者平均藥品費，也由2005年的2284.88元降為2008年的2103.57元。2005年8月至2008年12月，按均次費用計算，患者的藥品費用約比改革前減少3.51億元。

由此看來，“閔行模式”的效果似乎十分明顯。

但閔行區藥品價格并未降低——藥品中標價經由公立醫院加成15%賣給患者，而藥企支付給區財政的“貢獻度”也被打入成本之中，在此之前，這部分成本是由“回扣”構成的。

那么，藥價并未降低，患者藥費卻得到節省，其奧妙何在?

據《財經》記者了解，閔行區衛生局建立“臨床用藥安全監管制度”，加大對醫院合理用藥的監管。在閔行區藥品監管平臺中，分為醫藥藥品使用量排名、醫生用藥量排名、病人用藥明細等幾個項目。在這些項目里，又分為藥品名稱、規格、生產廠家、開處方醫生姓名、用藥量、金額等統計因素，如發現用藥異常，區衛生局會據此展開調查，查證是否存在醫生促銷行為。

另外，“聯合遴選”使得中標藥物同類產品和規格的減少，使醫生在開處方時減少了選擇同類產品利潤較高產品的可能性。

而2009年9月21日中國開始推行基本藥物制度，307個藥物品種實現零差率銷售，并納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

同時，上海市2009年在試點醫院開展“醫保總額預付制”， 即根據上年醫保的實際使用量加上合理的增量，測算出總量指標，多出的部分由醫院自付，而非由政府埋單，這在一定程度上杜絕了“大處方”的產生。

據此可知，閔行區患者藥費的降低主要來自政府強力監管以及相關政策的客觀效果。

而在“閔行模式”中，醫藥代表們并沒有“失業”。據某中標藥企營銷部人士透露，“雖然名義上是一品一規，但同類藥品不同規格中標的情況依然存在，加上同質產品的多樣化并未消失，以感冒為例，醫生可以開頭孢類藥物，也可開大青葉霉素。醫藥代表依舊在醫院有活動空間，只是給醫生的回扣沒有以前那么多了。”此外，醫藥代表的“攻關”對象除了醫院，還增加了衛生局官員。

上海市醫藥協會會長黃彥正表示，“閔行模式”在招標過程中，強化了政府角色，政府將藥企給醫院回扣的一部分陽光化，通過對醫院的考核劃撥給醫院，加強對醫院的監管。在他看來，“‘閔行模式’調整的是政府和醫院的關系，但并未解決醫院和病人的關系。”

就此而言，“閔行模式”并未解決藥價虛高、以藥養醫痼疾。而政府強力介入藥品采購流通環節，進而通過行政、經濟方式，控制藥品流通上下游的做法，亦不能根本克服現行藥品集中招標采購制度弊端。

“這只是一次在中國現有藥品招標制度下進行的改良。”對于“閔行模式”，有醫藥界人士做出這樣的評價。