“天價蘆筍片”利益鏈

有著104年歷史的湘雅二醫院，長期以來位居湖南省醫療機構的“老大”之位，圈內人言:北看協和，南有湘雅。1952年，毛澤東在寫給友人的信中也曾說:“如湘雅診不好，北京也就診不好了?！?/p>

但5月16日以來，湘雅二醫院一直處于輿論漩渦之中。當天，中央電視臺《新聞30分》和《每周質量報告》揭露了一個名為蘆筍片的癌癥輔助藥的價格虛高內幕，出廠價僅為15.5元/瓶的蘆筍片，經由多個環節轉手，最終由湘雅二醫院銷售到長沙患者韓女士手中之時，價格已升至213元，溢價1300%。

湘雅二醫院的門診就醫量和住院量應聲下跌。6月9日，湘雅二醫院黨委書記劉伏友稱，5月16日之前，湘雅二醫院每天的門診量在7000人-8000人次之間，每天的住院量在3000人次以上;5月16日之后，前者下降了千余人，后者下降了五百余人。

“天價蘆筍片”的盛宴，將廠商、各級代理商、醫保部門、物價部門、藥品招標采購部門、醫院(醫生)均系于同一利益鏈條之中。而事發之后，利益鏈條上的各個環節相互推諉塞責，亦折射出藥品加成管制、藥品集中招標采購的制度漏洞，以及醫保付費機制、醫藥不分等制度缺失。

中國醫藥企業管理協會會長于明德表示:“天價蘆筍片”絕非個案，幾乎所有藥品均存在藥價虛高的問題，利益鏈條每個環節上的人物，都是以藥養醫制度的“受害者”。

替罪羔羊?

風口浪尖上的醫生們開始“消極怠工”，能不做的手術盡量不做，能不看的患者盡量不看

5月16日當天，湘雅二醫院緊急成立“蘆筍片價格虛高事件工作小組”，院長尹邦良擔任組長，組成人員共12人，位列最末的是藥劑科副主任趙緒元。

三天之后，湖南省和長沙市兩級紀檢監察、工商、衛生、公安等部門組成的聯合調查組進駐湘雅二醫院。根據蘆筍片相關單據上的簽字，50余名醫生陸續被約往長沙市公安局經偵支隊談話，其中，趙緒元一去不歸。稍后，即有消息稱趙緒元已被立案調查。

2008年11月18日的一張湘雅二醫院中成藥藥品入庫單顯示，蘆筍片驗收人為曹俊威，采購員為劉藝平，會計為周虹，主任一欄的簽字則為趙緒元。

據介紹，趙緒元在被控制后交代，他與蘆筍片代理商唯楚醫藥有限公司老板闕定豪系同學關系，收受了總計為1.5萬元的回扣。

湘雅二醫院蘆筍片歷年購銷數量表顯示，2005年以來，該院累計銷售蘆筍片約1.1萬瓶，而據負責蘆筍片掛網銷售的振湘電子商務有限公司董事長兼總經理廖堅透露，湖南全省同期的銷量不過1.3萬瓶左右。

根據辦案人員的推斷，趙緒元收受的回扣遠不止1.5萬元。經過進一步了解，趙緒元承認，他收受的回扣總計在4萬元左右。

而同期被約談的醫生，幾乎無人承認收受回扣。其中，只有少數醫生承認，有時會接受醫藥代表的吃請。

湘雅二醫院在成立蘆筍片工作小組之后，亦曾向全院醫生公布一個廉政賬號，呼吁醫生將自己收受的各類藥品回扣上繳。但6月9日，湘雅二醫院黨委書記劉伏友證實，廉政賬戶上只收到了區區數萬元。

暫時查無實據的醫生均被放回，但紀委和公安局人士告知醫生，這并不意味著事件的結束。

風口浪尖上的醫生們開始“消極怠工”，能不做的手術盡量不做，能不看的患者盡量不看，目的只有一個:少看一個，就少一分風險。

醫生們普遍感到委屈，并持法不責眾的心態。一位醫生講起一個發生在美國的真實案例:患者手術之后，發現嵌入腿部的一顆釘子標價僅為1美元，而手術費用卻達到5000美元，遂質問醫生。醫生回答:釘子成本1美元，手術技術——包含醫生多年勤學苦練——標價4999美元。

“而在中國呢，正好相反!”湘雅二醫院一位醫生說。6月上旬，一位在長沙出差的李先生右眼結膜炎發作，前往湘雅二醫院眼科門診就醫，主治醫師掛號費3元，檢查費20元，藥費40元。

把湘雅二醫院醫生直接推上風口浪尖的則是兩個從事藥品銷售的人士。蘆筍片生產廠家四川川大華西藥業股份有限公司湖南省辦事處工作人員王衛軍在央視記者暗訪之下脫口而出:每瓶蘆筍片售價中的80元作為醫生的提成。

王衛軍亦因這場風波被調查。

王衛軍之外的另一個人，名為許峰(音)。許峰曾在一全國知名醫藥企業工作，“天價蘆筍片”事件中，他的身份是主攻湘雅二醫院的醫藥代表。

央視《每周質量報告》記者早在今年2月即已趕到長沙調查“天價蘆筍片”，聽到風聲的許峰隨即消失，至今杳無音信。

目前，聯合調查組的調查重點，放在了王衛軍口中的“80元醫生回扣”上，而在醫生收受回扣之前的利益鏈條，則基本沒有觸及。

湖南省糾正藥品行業不正之風辦公室一位官員透露，藥價虛高被曝光，在湖南已不是第一次。上次曝光之時，時任湖南省省長親自召集糾正藥品行業不正之風辦公室成員開會，主張嚴懲收受醫藥回扣的醫生。遲到的醫院院長推門而入，問及在場的省檢察院副檢察長:多少錢立案?副檢察長回答:5000元。院長表示:那就沒有人看病了。

在業內人士看來，蘆筍片亦是藥價虛高的“替罪羊”。一位大型藥品流通企業老板表示，他手中有一份藥價虛高清單，“蘆筍片根本排不上名次?！?/p>

公關審批環節的“成本”

42.6元的收益中，也包含對醫保部門、物價部門、藥品招標部門的公關成本

長沙市芙蓉中路二段122號凱旋大廈10層，一半的面積歸屬振湘電子商務有限公司所有。正是這家一度隸屬于湖南省衛生廳的電子商務公司，將四川川大華西藥業股份有限公司獨家生產的蘆筍片價格掛在網上，掛網價高達185.22元。振湘電子商務有限公司隨后被湖南省物價局指責違規掛網，與湘雅二醫院一道，一夕之間成為千夫所指。

一瓶出廠價15.5元的蘆筍片，經由經銷商批發，價格為30元-40元。銷售到醫院的價格，飆升至185.22元。醫院再根據藥品加成的規定順加15%，到患者手中變成了213元。利益鏈條，就在30元-185.22元之間展開。

5月17日，蘆筍片生產廠家四川川大華西藥業股份有限公司寫給國家發改委的匯報顯示:該公司蘆筍片直接生產成本6.83元/瓶，完全成本13.39元/瓶，公司給經銷商的平均供貨價(含稅)為14元-19元/瓶。公司將該品種銷售給經銷商，再由經銷商向醫院供貨。

換言之，15.5元的出廠價，只是經銷商湖南唯楚醫藥有限公司所獲得的出廠價。而在“天價蘆筍片”事件中，尚有長沙新時代藥業有限公司、湖南博瑞新特藥有限公司同為蘆筍片的經銷商，它們所獲得的價格在14元-19元之間。

在經銷商將出廠價加價為批發價(30元)之后，行業潛規則開始發揮作用。

多位業內人士證實，大多數藥品品種由私人代理，經銷商只是起到“過票”作用。所謂“過票”，是指私人經銷商在無藥品經銷資格的情況下，“掛靠”于某醫藥公司，由該醫藥公司出具相應發票。醫藥公司“過票”的成本包括:31.5元的增值稅(185.22×17%=31.5元)，以及根據關系而浮動的管理費(通常為2%，185×2%=3.7元)和雜費(通常為1%，185×1%=1.85元)。

此時，蘆筍片的價格已經由批發價30元上漲至62元左右。目前，“天價蘆筍片”事件中尚無私人經銷商的身影顯現。湘雅二醫院全部采購來自唯楚醫藥有限公司，趙緒元與唯楚公司老板闕定豪的同學關系，已經讓這一事件中的關鍵人物浮出水面。業內人士稱，通常情況下蘆筍片的經銷商可以獲得銷售價20%的收益(213×20%=42.6元)。

42.6元的收益中，也包含對醫保部門、物價部門、藥品招標部門的公關成本?！俺燥垺⑺投Y總歸難免。”一位藥品代理商稱。這部分費用，并非“按瓶提取回扣”，而是一次性結清，在213元的總價中并不算多，藥品代理商甚至沒有核算其比例大小。

2004年，蘆筍片進入湖南省醫保目錄，位列醫保乙類藥，多米諾骨牌從此推倒。進入醫保乙類藥目錄，意味著蘆筍片成為處方藥，普通藥房無權銷售，利用公立醫院壟斷地位高價售出蘆筍片成為可能。

接下來的一關，則是湖南省物價局。5月17日，湖南省物價局在“天價蘆筍片”事件情況通報中承認:“我局工作人員確實存在把關不嚴、信息收集不全、工作不夠細致的問題，定價時沒有了解到15.5元/瓶的出廠價和30元-40元/瓶的醫藥公司購進價等重要信息，導致投標報價指導價偏高?！?/p>

但在私下里，物價局的官員又大倒苦水:藥品品種規格相當復雜，政府在進行價格核定時，多采取企業自主提供成本信息資料的方式，對于企業提供的資料由于工作人手不夠，很難做到每個藥品都實地查看藥品入庫記錄、財務憑證等反映價格信息的第一手資料。

一位不愿透露姓名的物價局官員說:“2006年只有一個人管理，現在兩個處室合并后增加到了五個人，但面對的是全國幾千家藥品生產企業、數萬家流通企業。一些企業提供的是假數據、假票據。”

假數據與假票據早已是圈內公開的秘密。在醫藥公司“過票”之時，為了把30元-40元的批發價報得更高，惟有采取“A票頂B票”的策略，眾多底單完全不同的發票匯總，搖身一變就成了報批銷售價218元。

“報價高一些，是為了給物價局往下砍的空間。”前述藥品代理商稱。

2007年7月20日，湖南省物價局根據四川省物價局川價藥公示的218元/瓶的價格，將該規格的蘆筍片最高零售價調整為213元。

大部分情況下，藥品進入公立醫院銷售需經過招投標程序。藥品招標辦每次從專家庫中遴選醫生，對藥品價格進行審核。此時，招標辦人員不了解藥品出廠價、批發價、藥品入庫記錄、財務憑證的業務劣勢暴露出來。湖南省藥品招標辦的一位工作人員表示:“我們能做的，主要就是把其他省份的中標指導價提供給專家，以供參考?！?/p>

在招標過程中，盡管專家們被“藏在市郊”，手機亦被臨時收繳。但經銷商還是可以通過關系摸到住處，或者請吃、或者幾條高級煙、或者一個數千元的紅包，經銷商總有操作的空間。

但是，蘆筍片并未參加2007年度的湖南省藥品集中招標采購。

湖南省物價局據此指責振湘電子商務有限公司“違規”。

衛生部等六部委聯合下發的《關于進一步規范醫療機構藥品集中招標采購的若干規定》(衛規財[2004]320號)規定:將醫療機構藥品采購支出中80%以上的品種(中藥飲片除外)納入集中招標采購，具備網上交易和監管條件的地區，應將醫療機構廣泛應用、采購量大、價格高的藥品全部納入招標采購目錄，實行公開招標和集中議價采購，對其他藥品實行網上競價采購。

湘雅二醫院蘆筍片歷年購銷數量表顯示，蘆筍片2004年進入湖南市場以來，到2007年之前，只在湘雅二醫院銷售了100瓶，彼時的零售價為141元，確實不屬于量大價高的品種。

5月19日，長沙市工商局數名工作人員在核實完醫院進貨發票之后，在一小時之內即離開醫院，再未返回。這表明醫院在進貨方面并無違規之處。

然而，整個藥品招標制度的缺陷已然顯露無遺。醫院作為埋單方之一，卻無資格主持藥品集中招標;而在全民醫保背景下的藥品終極埋單方醫保部門亦被排除在外。力主醫保商業化改革的河南省洛陽市社保局局長王亞偉就曾表示:“我是埋單方，直接去砍價，一定比其他部門替我砍價砍得更多，但我卻無權參與砍價。相反，你們買了貴的，我還得硬著頭皮付費?！?/p>

媒體今年2月在長沙展開調查之后，湖南省物價局于4月28日宣布將蘆筍片最高零售限價調整至136元/瓶，已是亡羊補牢之舉。

醫院里的“逐層盤剝”

醫藥代表以請客送禮的發票形式將部分營銷費用據為己有并非秘密，而醫生也絕非鐵板一塊

在經銷商“搞定”政府各相關部門之后，“天價蘆筍片”事件的另一個關鍵人物許峰開始登場。整個利益鏈條分配給他的“法定”收入約為零售價的10%，再加上對醫院的營銷費用，占到了整個零售價的一半以上。

作為醫藥代表，許峰所做的第一項工作，是花不超過2000元的價錢“搞定”一位主治醫生。

這位主治醫生負責填寫一份申購藥品單，報給醫院藥劑科，以專業者的姿態表明“蘆筍片對癌癥治療有輔助作用”。

在獲得五位數以上的費用之后，藥劑科將申購藥品單提交給醫院藥事委員會。藥事委員會的十幾位委員，每人或可收到3000元-5000元的費用。在藥事委員會通過此藥之后，再由主管副院長簽字。

打通這一環節之后，醫院即可在振湘電子商務平臺上采購蘆筍片。彼時，長沙新時代醫藥有限公司和湖南唯楚醫藥有限公司的網上可供價均為185.22元，湖南博瑞新特藥有限公司的網上可供價為106元，但湘雅二醫院藥劑科卻采購了湖南唯楚醫藥有限公司經銷的蘆筍片。

這亦是行業潛規則。首先，新時代與唯楚報價遠高于博瑞新特藥，在藥品加成順價15%的背景下，惟有采購更貴的藥品，方能令湘雅二醫院獲得更高的利潤——185.22元的15%為27.8元，106元的15%為15.9元。

其次，在新時代與唯楚之間如何抉擇時，日常關系的維護成為至關重要的變量。唯楚老板與湘雅二醫院藥劑科副主任趙緒元的同窗之誼此時開始發揮作用。

事實上，湖南省物價局幾番做出降藥價的舉措，均在不同程度上觸動了這一利益鏈上各個環節的利益。多年來，湖南省物價局多次降藥價，特別是2008年至2009年兩年間，湖南省物價局將一些藥品價格大幅降價50%，立刻就被藥品經銷商“堵住了門”。經銷商們的理由也很充分，如此降價，將斷絕自己的生路——經銷商和醫藥代表加起來的利潤也只有30%。

而湘雅二醫院在六年間對蘆筍片的數度“變臉”，也佐證了利益鏈條不容觸碰的規律。2005年，湘雅二醫院蘆筍片進價113元，零售價141.25元，醫院購入100瓶，售出50瓶。2006年，蘆筍片進價和零售價被降至85.22元和98元之后，醫院購入數量為零。

進入2007年，蘆筍片進價提升至139.10元，零售價為160元，蘆筍片在湘雅二醫院的銷售量開始“復活”，購入160瓶，銷售100瓶。進入2008年，在蘆筍片進價和零售價提升至185.22元和213元之后，購進量和銷售量開始井噴。湘雅二醫院蘆筍片歷年購銷數量表顯示:2008年蘆筍片進價為139.1元時購入160瓶，銷售220瓶(上一年結余60瓶);同年進價達185.22元時，購入量飆升至2240瓶，銷售2160瓶，增長幾近10倍;而2009年，蘆筍片在該院的銷量再創新高，達到7391瓶。

在蘆筍片成功進入湖南省頭號醫院銷售之后，許峰按照經銷商授予的營銷額度，開始給醫生、藥劑科統方員、主管副院長、財務人員提供回扣。其中，醫生的回扣占到零售價的30%-40%以上(213×30%-40%=63.9元-85.2元之間)，為整個藥價虛高環節中“最為豐厚”的一環，這與四川川大華西藥業股份有限公司湖南辦事處員工王衛軍的給予醫生80元/瓶回扣說法大致吻合。

另外，藥劑科統方員每瓶可以拿到2%(213×2%=4.26元)的回扣。統方員對于醫藥代表而言至為關鍵。通常，總有患者在醫生開藥之后并不去醫院藥房抓藥，而是去社會藥房選擇更為便宜的替代品。醫生藥方底單與統方員底單無從相符之際，統方員的作用凸顯。

在藥劑科主任、主管副院長、財務人員這些環節，醫藥代表同樣需要付出蘆筍片單價的10%(21.3元)作為日常維護費。其中，醫院財務總監的位置也很重要——“每天醫藥代表們排隊結賬，誰能先回收貨款非常關鍵。”前述藥品代理商說。

在“天價蘆筍片”事件調查過程中，不同利益環節的人們說法不一。除了物價部門與振湘電子商務公司的爭議外，醫藥代表(藥品經銷商)與醫生(醫院)之間亦多有不合。經銷商聲稱僅花在醫生身上的營銷費用就高達80元/瓶，而醫生在接受聯合調查組問話之時矢口否認。還有醫生表示:這筆錢，醫藥代表可能確實從經銷商那里領出來了，但沒花到我們身上。言下之意醫藥代表也有可能私吞。

醫藥代表以請客送禮的發票形式將部分營銷費用據為己有并非秘密，而醫生也絕非鐵板一塊。一位從事醫藥銷售14年之久的經銷商透露，1996年他剛剛開始從事這一行業之時，花在醫生身上的營銷費用只有10%多一點，但隨著醫生主體地位和公立醫院壟斷地位的不斷強化，這一比例逐漸升至30%-40%?！拔覀兛偛豢赡馨?0%-40%都私吞了吧?”這位經銷商說。

在蘆筍片的諸多加價環節走完之后，廠商所能獲得的回款，只占到單價的8%左右(213×8%=17.04元)，與廠家報給國家發改委的數字(14元-19元)基本相符。

頭痛醫腳?

國務院糾風辦官員私下曾表示，醫藥分開背景下的總額預付制才是根本的解決之道

6月2日，中紀委駐衛生部紀檢組組長李熙來到國藥集團藥業股份有限公司調研，目的非常明確:尋找根治“天價蘆筍片”的藥方。

而幾乎在同一時間，一些醫藥行業協會、藥品生產企業、流通企業、三甲醫院的院長們也接到了來自國家發改委價格司、社會發展司的電話，問計“天價蘆筍片”如何根治。

由于“天價蘆筍片”業已成為一個社會事件，中央領導責成相關部委拿出解決方案。國務院總理溫家寶、國務院副總理兼醫改領導小組組長李克強的兩個批示，給中央部委的問策增添了動力。

據悉，發改委第25次降藥價業已箭在弦上。知情人士稱:這一次，不僅要降，而且要大降。

2009年6月26日，《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》(衛規財[2009]7號)曾就藥品集中招標采購制度做出些許修正。這份由國務院糾風辦主持起草的文件在2008年征求意見之時，即已聽到業界呼喚醫院付費機制改革的聲音。

湘雅二醫院黨委書記劉伏友證實，該院目前仍在采取按項目收費制度，只有生育等極少數病種采取了按病種付費的制度。而按項目收費制度最大的弊端，是“上不封頂”，大檢查和大處方均由此而來，“天價蘆筍片”事件亦是這一制度弊端的集中展現。

美國加州大學健康學碩士、北京安貞醫院副院長周生來表示，早在20多年前，西方發達國家已經開始實行更為合理的在單病種收費基礎上的總額預付制，即醫保方在核算一個地區的總體醫療費用之后，以保費為基礎，按照人頭預付給醫院一筆費用的支付方式。如此一來，醫院的行為與按項目收費制度下相比判若神鬼，因為費用已經提前收取，惟有成本節省得越多，醫院才能有更多的盈利。

在2008年那一輪征求意見的過程中，國務院糾風辦官員私下曾表示，醫藥分開背景下的總額預付制才是根本的解決之道。醫改學者、北京大學教授顧昕稱，如此一來，“大處方”也好，“大檢查”也罷，就此休矣。醫院主動為之，無需政府派也派不過來的“猛張飛”夜夜不合眼地檢查。

但在《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》(衛規財[2009]7號)中，總額預付制未被提及。而在2010年2月初出臺的醫改方案中最重要的配套方案——《公立醫院改革試點指導意見》中，總額預付制盡管成為16個試點城市的主要改革點，“但卻是醫藥不分的總額預付制，難以從根本上解決問題”。包括劉伏友在內的業內人士稱。

醫藥分開作為醫改四大原則之一，業已寫入中共十七大政治報告和去年出爐的新醫改方案。然而，在落實過程中，圍繞補償標準的制定，仍處在各方激烈博弈中。而在博弈的過程中，以藥養醫的體制不曾有動搖的跡象。

6月17日下午，國家發改委發布消息，宣稱“正在研究制定新的藥品價格管理辦法，在控制漲價的同時，將配合招標采購，促進企業通過競爭合理降低價格。對于企業自主定價，正在研究‘反暴利’的具體認定標準和程序，將依此打擊惡意抬高價格，損害消費者利益的行為?！?/p>

本刊實習記者魯偉對此文亦有貢獻