一針阿瓦斯汀的后遺癥

上海“眼科門”之前，阿瓦斯汀在國內眼科臨床的使用早已遍地開花，這個未經官方許可的治療方案便宜又有效，從未出過大麻煩。但事發后，利益當前，醫院、制藥公司和病人各有各的小算盤。

“上海市第一人民醫院眼科收治的61名因使用阿瓦斯汀(Avastin)引起不良反應的病人，已有10人痊愈出院。”9月14日，上海市衛生局對外通報的這條簡訊，在上海市第一人民醫院(以下簡稱市一醫院)集中收治的“眼科門”受害者中，引起了強烈不滿。

時至9月20日，堅決要個說法的二十來號病人，散落在一條三十余米的長廊穿過的十多間病房內。一個多星期來，身邊的病友走空了三分之二，更讓他們覺得“漸漸被逼向了墻角”。

對于這種感受，在8號樓這棟眼科小樓內，尚能切身體會的恐怕要數醫生們了。十多天前，媒體爆出“55人因注射阿瓦斯汀失明”的消息，“在醫生中間炸開了鍋”。“怎么能說是‘失明’?失明是指眼睛喪失感光能力，那還了得?”一說起病人“失明”，醫生如蒙深冤。

“看不見就是失明”，病人的焦灼，就是這樣直截了當。“現在怎么能說是‘痊愈’?我的視力在注射后有明顯下降，現在還感覺眼球上有一層白膜。”陳松是第一批“帶頭”出院的病患之一，現在他覺得當初一絲松動，就讓院方得寸進尺。

和解協議

“對門的老先生出院，主任醫師橫豎向他作揖，那真是求爺爺告奶奶。”患者張浩說。

后來，眼看一個個床位空出來，他們才打聽到出院的病人與醫院之間簽訂了一份《和解協議》(或《病患協議書》)，并從院方領了一筆“補償金”，少則一兩千，多則上萬。

這份咄咄怪異的《和解協議》第三條，白紙黑字寫明了“自本協議生效之日起，乙方、乙方代理人及其親屬不得向任何第三方透露本協議內容，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項”。

張浩形容房里的兩位病友，“突然一聲不吭就走了”，再問其他離開的病人，一個個都神秘起來。等院方“工作組”的工作做到自己頭上，張浩堅持要對方給出一個此次事件的鑒定結果，導致雙方多次不歡而散，甚至被威脅“要以擾亂正常的醫療秩序論處”。

在這份院方出具的《和解協議》里，對玻璃體注射阿瓦斯汀后的情況下的斷語是“眼睛疼痛、紅腫等異常”;而作為“乙方”接受“和解”的病人，則“符合市級專家組制定的出院標準”。

陳松等一批已經離院的病患在簽訂《和解協議》時，也曾對“術后異常”這一斷語持有很大異議，但部分病人要求加入“視力下降”的描述，被院方斷然拒絕。

最終，他們還是接受了這筆院方“因本次事件支付給乙方的營養費、交通費、精神損害撫慰金等費用”，并且得到院方口頭承諾“在衛生部專家組對相關事件鑒定得出最終結果后，可酌情進入正式的賠償程序”。

談及“補償金”卻沒有“誤工費”，醫務處的徐醫生給出的解釋是:“誤工費屬于醫療事故的賠償范疇，現在事情尚無定論，所以不涉及誤工費的理賠事宜。”但是，在《和解協議》的第二款中繞彎子地寫著“補償金包括但不限于……等費用”，第一款更赫然寫明“依本協議約定支付款項后，甲乙雙方因甲方的行為而起的所有爭議即告終結”。

部分病人出于對這份“打包票”似的《和解協議》的不滿，最終獲得的院方“妥協”，僅僅是加入一條“乙方有權向法院提起訴訟”的“權利”條款。

患者李鶴雖爭取來這一條“維權條款”，但是仍感大勢已去，“現在院方對事實的認定打馬虎眼，一切要等衛生部的鑒定結果，一旦我們患者再有對事實認定的爭議，那么在法庭上就要駁倒國家下的定論，可能嗎?”

其實，作為一款癌癥治療的暢銷藥，阿瓦斯汀用于眼科治療在國內尚未取得許可，是鐵一般的事實，已經違反了《藥品管理法》，根據該法第48條規定，藥品標明的適應癥或功能主治超出規定范圍，應按假藥論處。

據上海市某醫院負責醫療事故處理工作的律師趙佳衡稱，“像這樣院方向患者施用假藥的情節，不僅院方理應對患者進行賠償，并且應該受到衛生部、藥監局等主管部門的重罰，甚至有必要采取刑事介入的手段。”

醫患相依

張浩是聽說市一醫院的阿瓦斯汀注射對黃斑變性等癥的治療效果良好，才慕名而來，沒想到就撞上了這事。

在這一個多星期為了消除“注射后不良反應”而進行的康復治療中，他每日服用醫護人員統一配送的一小瓶蓋各色藥丸，“也不說是什么”，而原先的輔助治療藥物“沃麗汀”等則被停藥。

他是從離去的病人領取的《出院小結》上，才猜測自己受到的是“全身抗生素激素治療”，包括“靜脈滴注萬古霉素、頭孢拉定、地塞米松”等。因為至今沒有對“術后不良反應”起因的定論，張浩服藥的時候戰戰兢兢，“醫院不給個明確的說法，我對今后的恢復感到很不安。”

一開始，這種情緒在病房里彌漫，促使病人們互留聯系方式，制定了一張“病友錄”。但隨著“工作小組”開始展開攻勢，病人之間尚未成形的聯動就被打破了。

從蘇州來上海就醫的徐女士，一副金邊眼鏡蓋過了半張臉，怯怯的眼神逢人就避。在離開醫院的前夜，病友們才知道她是借用了親戚的醫保卡“冒名”前來就醫，怕院方深究下去，她就主動提出走人了。

她隔床的一位村婦，眼底血跡未消，就被大老遠從市郊南匯趕來的女兒催著回家，“家里還養著一群雞鴨，等著喂呢”，一紙《和解協議》對她們來說是意外的補償。

“大家想著今后還要來醫院治，現在人請你出去，以后你求人進門。特別是像黃斑變性這個病，是個不治之癥，無法根治，只能靠用藥延緩病情。”張浩一攤手，“醫患相依，實不得已。”

9月6日接受阿瓦斯汀注射而“中招”的李娜，早在兩年前就開始在上海市第一人民醫院接受阿瓦斯汀的注射治療。只是那時候十幾個人合用一瓶100mg/4ml的藥，每針要400多塊錢，現在則由約四十個病人合用一瓶，每針降價到180塊。

外界還在為醫院用什么瞞天過海的招，得到阿瓦斯汀這種尚未在國內獲批上市的藥而錯愕的時候，阿瓦斯汀在國內眼科臨床的使用卻早已遍地開花。除了市一醫院，上海市以此種療法聞名的還有新華醫院，北京則有協和醫院。目前全國至少有三十家已經開展了類似治療或研究，其中不乏四川華西醫院等知名三甲醫院。

就在兩個多月前，中國醫師協會眼科醫生分會就在市一醫院開展了“有關年齡相關性黃斑變性的診療規范”推廣課。2008年由該組織編寫的《眼科臨床指南》中，就曾提到“前瞻性、隨機對照臨床研究，支持玻璃體內注射血管內皮細胞生長因子抑制劑來治療晚期黃斑變性”。而阿瓦斯汀就是被默認為是“血管內皮細胞生長因子抑制劑”來使用的。

市一醫院的眼科在患者中口碑頗佳，尤以眼內和眼底病的治療見長。主任醫師孫曉東，早在2007年9月便在《眼科新進展》雜志，發表論文描述了阿瓦斯汀用于眼部疾病治療的前景。此次“眼科門”事發，醫務處的徐醫生仍威風不減:“本來不少患者就是從五官科醫院轉院過來的，這個病，病人還得找我們治。”

“事故”還是“意外”

“病理診斷:無。出院診斷:玻璃體注射后不良反應。”這籠統的一筆，是截至目前已“痊愈”的病人手上的《出院小結》所下的結論。但此次阿瓦斯汀注射給病人肌體造成的損傷，程度各有不同。

市一醫院宣傳處劉蓉芳稱，在9月6日、8日兩天內接受注射的患者共116人，因產生“不良反應”而被醫院收治的為61人，其中17例接受了玻璃體手術，28例進行了眼內注射。另據院方負責理賠的醫務處徐醫生透露，“有十幾個人切除了玻璃體，損害程度較為危重，醫院酌情給予了較高額度的‘補償’。”

在記者接觸的病患中，絕大多數人都表示，接受治療后，眼睛疼痛、紅腫的癥狀有所好轉，眼底出血也基本得以消除，但是“看上去仍有一層白色的膜”，大多數病人的視力有明顯下降。

院方的俞素琴副主任醫師對此的解釋是:“這是玻璃體混濁的一種癥狀，即便健康人也存在這樣的狀況。待殘留眼內的注射藥物被充分吸收后，癥狀也隨之消除。”至于這個過程要多久，“短則兩到四周，長到幾個月也說不定”。

病人顯然對這樣的答復心有余悸，但徐醫生給出的說法更為篤定，“其實像這種情況，即便不接受治療，藥物也會在體內自行分解。”

“那接受玻璃體手術豈不是多余，被切除玻璃體的患者更是冤大了。”病人的質疑來得很直接。

周立出院后，視力大幅度下降，單眼視力從住院前的0.6下降到現在的0.06。而他的另一只眼睛在五月到七月間接受三次阿瓦斯汀注射后，視力有所恢復。

“原本我是拿自己的一只眼睛當另一只眼睛的實驗品，發現見效，這才決定兩眼都接受阿瓦斯汀的治療。現在倒好，這次遇到假藥，一只眼睛反而越治越壞。”盡管審慎的自我“實驗”也沒能避免眼睛受到意外傷害，但周立表示，“今后還是要來市一看病，醫生已經說了，十月份以后會啟用一種得到批準的藥——樂明睛。”

這種被稱為樂明睛的藥物，通用名雷珠單抗，與阿瓦斯汀一樣同屬羅氏醫藥的子公司基因泰克的產品。只是前者早在2006年6月即在美國獲FDA批準上市，用于眼科疾病的治療。

據業內人士介紹，樂明睛與阿瓦斯汀的藥理幾乎相同，但是療效不如后者。至于樂明睛的注射費用每次高達2000美元，40倍于阿瓦斯汀的問題則并不存在。醫生告訴周立，“以后樂明睛的每次注射費用大約為360元。”

事發后，阿瓦斯汀的制造商羅氏制藥努力撇開關系，其發言人堅決否認該藥用于眼科治療， “羅氏也沒有意向增加阿瓦斯汀的適應癥”。

早在2007年10月，羅氏制藥的全資子公司基因泰克就發布聲明稱:公司將不再允許經銷商向綜合藥房直接出售阿瓦斯汀。因為基因泰克發現，很多藥房將阿瓦斯汀簡單分包裝后，出售給眼科使用。

盡管對藥物的來源猜測不一，有說是一位副主任醫師采購的這批藥物，有說是醫生由相熟的病人從國外代購藥物，但一位業內人士稱:“院方用藥必須要經過藥事委員會的通過，和主管副院長的批準，像市一醫院如此長時間地使用阿瓦斯汀，不可能是一兩個醫生說了算，必然是上上下下都知道。”

據最新的《眼科臨床指南》，對患者療效的判斷，主要依據兩個標準，“一是最小限度的視力下降，二是最小限度的功能損害”，而注射引起并發癥，如眼內炎的概率“在治療后一年內為1.3%”。

在市一醫院與患者于注射前簽署的《知情同意書》中，也寫明了“局部注射的并發癥主要是出血、感染、高眼壓、白內障等，導致視力不可逆喪失，并發癥概率為0.1%到0.01%不等”。因此，此次阿瓦斯汀注射引發的不良后果顯然遠高于正常的“并發癥”概率。

但是現在，不僅病理性的診斷付諸闕如，甚至之前上海市衛生局對外公布的“注射后引起的眼內炎等癥狀”也并未在《出院小結》中形成書面的診斷，而代之以模糊的“不良反應”和“眼內炎可能”。

待到9月14日，參加“眼科門”會診的眼底病專家趙明威向媒體透露的最新調查結果，稱沒有在患者的眼睛分泌物標本中發現細菌，則讓市一的醫生們松了口氣，以至于在與病患及其家屬的交涉中，院方更愿意用“意外”一詞來指稱這次事件。

“我們現在只能相信衛生部盡早給出一個明確、準確的論斷。”張浩和他的病友們惴惴不安，如臨宣判。

(文中部分人物姓名應采訪者要求使用化名)