女性絕經后骨質疏松的病因及臨床治療

【關鍵詞】女性絕經;骨質疏松;病因;及臨床治療

【中圖分類號】R711.51【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-064-1

骨質疏松癥是常見的代謝性骨病，多見于絕經期婦女。絕經后骨質疏松癥(Postmenopausal osteoporosis，PMO)骨量丟失的高峰期多發生在絕經后5～10年內。絕經頭5年骨量丟失每年可達3%～5%，終身骨丟失量約30%～40%，絕經后骨質疏松是一種嚴重危害婦女健康的疾病，容易引起骨折。髖部骨折的患者12%～14%在骨折后1年內死于各種并發癥，50%的病人終身殘疾，嚴重影響老年人的生活質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔。隨著社會的進步、經濟的發展，人類的壽命正在不斷延長，女性的平均壽命也在延長，她們大約有1/3的時間是在絕經后渡過的，與絕經相關的骨質疏松已越來越受到人們的重視，因此做好絕經后骨質疏松的防治是臨床亟待解決的問題。

1PMO的病因學

1.1骨峰值骨峰值指個人一生中的最高骨量，一般在25～35歲時達到，影響骨峰值的因素很多，其中遺傳因素最為重要，營養，生活習慣等也有一些影響。

1.1.1遺傳因素決定骨峰值的70%～80%，例如黑人BMD(bone mineral density)高于白人及亞洲人，其骨質疏松性骨折發生率低，骨質疏松有家族傾向，單卵雙胎的BMD差異較雙卵雙胎者小，男性的骨峰值高于女性，在有些國家，維生素D受體基因，雌激素受體基因，或膠原基因的多態性與BMD有關等，均證明骨峰值受遺傳因素影響。

1.1.2營養青春期內鈣攝入量高者，骨峰值較高，對成熟骨BMC的影響可達6%，世界衛生組織推薦，青春期內元素鈣攝入量應為每天1000mg。

1.1.3生活習慣運動可增加BMD，如果堅持每天鍛煉，其體力活動量高于平均量1SD時，其骨量較活動量低于平均量1SD者高7%～10%，但運動過度引起性腺功能低下而發生閉經時，骨量反而降低，骨峰值形成前大量吸煙，嗜酒者骨峰值低。

1.1.4原發性性腺功能不足及青春期發育延遲者，骨峰值低。

2骨丟失率

與絕經相關的骨丟失:不論年齡，婦女一旦絕經，體內的雌激素即急劇下降，骨丟失呈對數增加，骨小梁變細，變薄，乃至斷裂(穿孔)，雙側卵巢切除術后，卵巢來源的性激素全部消失，骨丟失速度更快，此時脊椎骨丟失是四肢骨的兩倍，丟失率高達每年4%～5%，持續5～10年后，骨丟失速度才減慢，四肢骨的骨丟失慢，丟失的持續時間也長。

3絕經后的性激素變化

3.1雌激素絕經后E2降低約90%，僅10%來源于E1、雄烯二酮與睪酮在脂肪組織中的轉化。E1降低約50%(卵巢來源部分)，腎上腺來源50%，故E1/E2比值升高。肥胖婦女因體內脂肪組織多，轉化產生的雌激素亦多，骨質疏松的危險性減少。

3.2雄激素自然絕經后T下降約20%.A下降50%。切除雙側卵巢后，T及A均下降50%。隨年齡增加腎上腺來源的雄激素也減少。

3.3孕激素絕經后由卵巢產生的孕激素全部消失。

由此可見，絕經后的性激素變化均促使骨代謝發生負平衡。自然絕經后雌激素快速下降，雄激素下降較慢(卵巢間質萎縮后下降)，而人工絕經者各種性激素立即消失，為發生骨質疏松癥的高危因素。

4女性絕經后骨質疏松的臨床治療

4.1低骨丟失率

性激素替代治療(HRT)研究表明，雌激素能抑制破骨細胞活性，增加降鈣素釋放，調節甲狀旁腺素分泌，增加腸鈣吸收以及抑制與骨溶解有關的某些細胞因子(IL-1、TNF-α、IL-6等)活性，使高轉換型骨代謝恢復至正常水平，從而減少骨丟失。相當多的臨床觀察資料提示長期雌激素替代治療可明顯減少脊椎骨、股骨頸及骨遠端骨折的發生率[1]。雖然有文獻報道使用雌激素的劑量越大，BMD增加較多，但因陰道出血和乳房脹痛較明顯不能長期使用，因此，使用激素替代治療時，應采用最低有效劑量和個體化原則，有子宮者必須加用孕激素。

4.2選擇性雌激素受體調節劑(SERM)這是一類結構多樣的化合物，與雌激素受體結合(ER)后，根據特定的細胞引起與17-βE2相似或不同的反應。

4.2.1降鈣素(calcitonin CT)是一種肽類激素，由甲狀腺C細胞產生，能抑制破骨細胞的數量、活性，從而抑制骨吸收;有中樞性止痛作用，可緩解骨折引起的疼痛。常用的CT制劑和用法:(1)依降鈣素:肌注，2次/周，10 IU/次。(2)魚降鈣素:肌注，1次/d，50 IU/次，噴鼻劑1～2次/d，100 IU/次。足量鈣攝入除與年輕時高骨峰值形成有關外，對于絕經后婦女骨質疏松癥病人補充足量鈣能減少甲狀旁腺素(PTH)介導的骨吸收，降低骨轉換，減少骨折率[2]。

4.2.2鈣劑和維生素D是防治骨質疏松的基礎用藥，所有鈣劑中以碳酸鈣最佳，常用的鈣劑有鈣爾奇D及凱思奇D(復方碳酸鈣)，維生素D有阿法D3(025～1 μg/d)、羅鈣全(適用于肝腎功能不良者，025～05g/d)，使用維生素D時應攝入足夠的鈣。

4.2.3氟化物能直接刺激成骨細胞增殖，持久地增加骨小梁的骨量，氟劑的治療劑量范圍狹窄。常用藥物為特樂定咀嚼片(每片含氟離子5mg、鈣離子150mg)，每日3片～4片，主要增加脊椎骨骨量。但大量攝入可引起機體的許多嚴重疾病，須慎用。它不是治療或預防骨質疏松的一線藥物，應限制用于傳統治療失敗的病人。

4.2.4雙膦酸鹽可直接抑制破骨細胞的形成，抑制骨吸收，腸道對其吸收僅1%～5%，主張空腹服用，不能與鈣同時服用。常用的雙膦酸鹽及用法:(1)第一代-羥乙膦酸鈉，有抑制骨礦化的不良反應，故主張間歇性、周期性治療。(2)第二代-甲雙膦酸鹽(骨膦):抑制骨礦化的作用較弱，可連續或間斷使用。(3)第三代―阿倫膦酸鈉(福善美、固邦)。

參考文獻

[1] RubIin C D.Treatment considerations in the management of age related osteoporosis[J].Am J Med Sci，1999，318:158-169.

[2] 王志群，施鳴.南京市中青年婦女骨質疏松癥患病情況調查與分析[J].南京醫科大學學報，1996，16:501-502.