潰瘍性結腸炎緩解期抗復發的中藥灌腸治法探討

【摘要】目的:尋找潰瘍性結腸炎(UC)的抗復發治療方法。方法:從中藥灌腸作用于UC緩解期的腸黏膜出發，探討中醫藥抗復發的新方法。結論:腸粘膜屏障損傷是UC反復發作的病理基礎，重視緩解期的病理機制和維持治療是解決復發問題的重要途徑，緩解期中藥灌腸治療是抗復發的有效方法。

【關鍵詞】潰瘍性結腸炎;緩解期;腸黏膜屏障;中藥灌腸;抗復發

【中圖分類號】R243【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-095-2

潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis，UC)以粘液膿血便、腹瀉、腹痛及里急后重為主要臨床表現，因其病因復雜，發病環節多，治愈難度大，復發率高，愈后較差被世界衛生組織列為現代難治病之一。目前的中、西醫治療均能使其短期緩解率獲得顯著提高，活動期癥狀明顯改善，中藥療效和安全性均優于西藥，且遠期療效更顯著，尤其是緩解期持續中藥灌腸治療，可明顯降低臨床復發率，提高患者生活質量。

1UC的復發問題是目前中西醫學界亟待解決的問題

對于UC目前的有效西藥是氨基水楊酸類、皮質類固醇激素和免疫調節劑。這些藥物在UC活動期可較快地控制癥狀，臨床緩解率高，但停藥后極易復發，長期用藥副反應增多，對頑固性病例療效并不理想。中醫治療活動期主以清化濕熱，調氣和血，近期療效較佳，停藥后緩解期延長，藥物副作用少，但遠期療效也不令人滿意，復發率也較高。可以看出，中西藥物治療UC的短期臨床療效均已顯著提高，且中藥更具優勢，但復發率均較高。如何有效降低UC的復發率，提高總體療效，是臨床研究工作的迫切任務。如何發揮中醫藥的特色和優勢，作用于UC病理過程中的關鍵環節，建立中醫藥抗復發治療的新方法，是目前亟待解決的問題。

2腸黏膜屏障損傷是UC反復發作的病理基礎

UC的病因和發病機制迄今仍不十分清楚。有證據顯示其涉及免疫、遺傳、環境、感染、精神及過敏等多方面因素，其中免疫因素在UC中的重要作用已得到公認[1]。大量國內外研究證實，T淋巴細胞、細胞因子、黏附分子、血小板活化、N0、氧自由基及細胞凋亡等共同構成免疫網絡，形成免疫損傷機制中的各級病理環節，引發多環節的級聯損傷炎癥反應，產生腸黏膜的病理損害。此外，腸腔內壓、應激反應、交感神經興奮等可引起結腸微血管收縮，腸壁暫時或反復缺血，可破壞腸黏膜上皮層而出現上述炎癥損傷級聯反應[2～4]。這些反應交織成網，彼此聯系，相互影響，互為因果，形成UC復雜的病理過程。但這些病理機制如何協同作用?何者為原發反應、何者為繼發反應?它們又如何在病程的不同時期發揮作用?等等，目前很難作出明確的回答。但可以確定的是，UC以直腸與結腸黏膜的慢性炎癥和潰瘍形成為主要病理特點，腸黏膜屏障損傷是其病理基礎。近年來發現，腸黏膜屏障是腸道的重要防線之一，若受損則可引起腸黏膜通透性增加，正常防御能力降低，在UC發病和復發過程中起重要作用。進一步的研究認為，不論是腸道的原發性病變，還是繼發性損害，均會造成腸黏膜屏障結構和功能的損傷。也就是說，無論何種復雜的病理反應，最終所導致的都是腸黏膜屏障結構的破壞和功能的障礙。如果藥物治療能夠阻斷這一病理環節，使受損的腸黏膜屏障得以修復，結構和功能恢復到正常狀態，那么UC將不會輕易復發。由此推斷，UC之所以反復發作，與腸黏膜屏障持續性的損害密切相關。因此，以腸黏膜屏障損傷為出發點探究UC反復發作的關鍵病理環節，或許能夠成為尋找抗UC復發作用靶點的突破口。

3重視緩解期的病理機制和維持治療是解決復發問題的重要途徑

UC是以活動期與緩解期交替出現為病程特征的疾病。一直以來，國內外的醫學研究大都集中在UC活動期，認為闡明活動期的病理機制是揭示UC發病機制的關鍵所在。活動期因其突出的癥狀表現、顯著的腸鏡和病理改變以及相應的檢測指標而受到特殊的重視。臨床也以迅速控制活動期癥狀、改善病理變化和檢測指標為療效評定標準，強調活動期的治療。即使在控制復發方面，也多從活動期入手。同時，活動期因患者癥狀明顯、感受痛苦而使得治療的依從性較好，利于臨床研究的開展。但是，盡管對于活動期高度重視，卻并沒有在降低復發率方面取得明顯的進展，原因可能在于忽視緩解期的癥狀特征、病理表現和維持治療。近一時期，國內醫學界對UC緩解期重要性的認識程度有所提高。2007年中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組制訂的新的《對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見》中，就增加了黏膜病理學檢查緩解期的表現，將療效標準中的“近期治愈”改為“完全緩解”，并在緩解期的治療中強調了維持治療，特別是長期維持治療的重要性。這些變化體現了UC臨床診斷和治療的進步，但維持治療的藥物療效如何，需要維持治療多長時間，都尚無定論。主要是由于對引起緩解期復發的關鍵病理機制及有效藥物抗復發的作用機理缺乏更深入的研究。

緩解期不是臨床治愈恢復正常的狀態，而是癥狀控制、病情緩解、疾病潛伏、機體防御低下、易被外來因素誘發的階段，與活動期相比同樣存在病理機制。但是，緩解期與活動期的病理機制既有著相關聯系，又不完全相同。緩解期的病理反應機制雖不如活動期顯著突出，卻往往是導致UC復發的前提和基礎。緩解期病情穩定，病變相對靜止，各種病理因素潛伏于腸道局部，形成再次發病的“夙根”。作為腸道重要防線的腸黏膜屏障，活動期嚴重受損，那么緩解期損害必然持續存在，但又與活動期有所差異，表現為潛在的結構損害和(或)功能失調，這種緩解期的腸黏膜屏障狀態可能就是UC復發的病理基礎。而緩解期維持治療將改善腸黏膜屏障損傷，使之恢復到正常狀態。

4緩解期中藥灌腸治療是抗復發的有效方法

根據UC的臨床特征以及活動期和緩解期交替進行的特點，將其歸屬為中醫“休息痢”范疇，辨證為虛實夾雜之證。根據長期的臨床經驗，我們發現不論活動期，還是緩解期，臨證時都常酌加活血化瘀藥和清熱解毒藥，則療效更佳。由此，我們提出“血瘀是潰瘍性結腸炎局部與全身的重要病理變化，瘀血阻絡貫穿本病發生發展的始終，積滯是潰瘍性結腸炎復發的重要病理基礎”的觀點。近年來，隨著臨床病例的增多，我們隨訪發現，許多經過活動期中醫藥治療臨床癥狀已完全緩解的緩解期患者，仍然長期堅持解毒化瘀中藥的灌腸治療，結果與未再堅持繼續中藥灌腸治療的緩解期患者相比，其緩解期時間大大延長、復發次數明顯減少，即使復發其嚴重程度亦較從前顯著減輕。由此，我們認為，緩解期瘀血和濕熱留滯于腸道局部，導致腸黏膜屏障損傷持續存在，影響腸黏膜屏障的功能，是UC反復發作的主要原因。而選用活血化瘀、利濕解毒的中藥灌腸直接作用于局部，直達病所，可以清除宿根，阻止持續性的損害，促進腸黏膜屏障的修復，恢復腸道的正常功能。

參考文獻

[1] MacDonald T T，Monteleone G，Pender S L. Resent development in the immunology of inflammatory bowel disease. Scand J Immunol，2000，51:2-8

[2] 沈冰冰，錢家鳴.腸黏膜屏障與炎癥性腸病[J].胃腸病學和肝病學雜志，2008，17(4):263-265.

[3] 陳英群，馬貴同.細胞因子與潰瘍性結腸炎相關性研究進展[J].中國中西醫結合消化雜志，2003，11(1):57-59.

[4] 何新穎，唐志鵬，張亞利.腸上皮屏障與炎癥性腸病研究進展[J].世界華人消化雜志，2008，16(29):3316-3320.