67例真菌性鼻-鼻竇炎臨床分析

【摘要】目的:旨在探討真菌性鼻-鼻竇炎的致病菌種類，治療療效分析。方法:歸納我科10年收治的67例真菌性鼻竇炎患者，進行致病菌培養，治療療效分析。結果:曲霉菌占真菌種類的91.04%，非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎治愈率為69.64%，侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎治愈率為27.27%。結論:真菌性鼻-鼻竇炎主要致病菌為曲霉菌，非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎治愈率明顯好于侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎。

【關鍵詞】真菌;鼻-鼻竇炎;致病菌;療效分析

【中圖分類號】R765.4+2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-120-2

我院耳鼻喉科對2000年1月至2009年12月收治并已確診的67例真菌性鼻-鼻竇炎患者進行診斷、治療、臨床分析，現探討如下。

1資料和方法

67例患者中，男25例，女42例，男女比例為3:5，女性多發，年齡為9-72歲。病程最短25天，最長8年。伴有慢性鼻竇炎病史8人，糖尿病患者合并真菌感染6例，鼻息肉合并真菌感染3例，哮喘病合并真菌感染1例，白血病合并真菌感染1例，鼻外傷合并真菌感染1例，HIV患者合并真菌感染1例，上頜竇癌放療后合并真菌感染1例。發病季節多在4～9月份者46例。病變部位在鼻腔5例，上頜竇50例，蝶竇6例，篩竇3例，額竇1例，上頜竇-篩竇2例，上頜竇多發。

真菌性鼻-鼻竇炎(又稱為霉菌性鼻-鼻竇炎)的臨床表現似慢性鼻竇炎，有單側鼻塞、流膿涕，或有干酪樣物，或有惡臭，頭痛等。真菌性鼻-鼻竇炎發展較大者，可有面部隆起和疼痛，少有膿血涕和周圍結構如眼眶受累者，一般無全身癥狀。本病發病隱襲，進展緩慢，多累及一側多竇。少數病人也可以鼻竇“腫物”形式起病，多發生在額竇、篩竇、上頜竇。面部隆起不斷增大，壓迫眼眶則引起眼球突出，移位，個別嚴重者可致視力減退或失明。

真菌性鼻-鼻竇炎的診斷依據:①常有特應性體質或哮喘病史，伴多發性鼻息肉或手術史，多見于青年人;②變應原皮試或血清學檢查正式為型變態反應;③典型鼻竇CT或MRI;④典型組織病例學;⑤Gomori染色(六胺銀染色)可見病變組織中有真菌菌絲，但鼻竇粘膜和骨質中無真菌侵犯或真菌培養結果陽性。此67例真菌性鼻-鼻竇炎患者均于鼻內窺鏡下行鼻-鼻竇取病理，在Gomori染色(六胺銀染色)確定致病菌真菌種類為9種。致病菌株分為單一種真菌感染和兩種真菌混合感染兩類。此67例真菌性鼻-鼻竇炎患者致病菌培養情況見附表1。

67例真菌性鼻-鼻竇炎患者中從病理學角度分為兩大類:非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者56例和侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者11例，二者之比為5:1，非侵襲型鼻-鼻竇炎多見。非侵襲型霉菌性鼻-鼻竇炎又分為鼻竇霉菌球和變態反應性霉菌性鼻竇炎兩型。侵襲型霉菌性鼻-鼻竇炎又分為急性爆發型，慢性侵襲性霉菌性鼻竇炎，肉芽腫型三型。[1]其中鼻竇霉菌球最常見，急性爆發型侵襲型鼻-鼻竇炎是一種病情極為嚴重，發展極為迅猛的疾病，此病以毛霉菌感染多見，可致死亡。

真菌性鼻-鼻竇炎的確診及治療:首先行鼻-鼻竇探查術，經病理及真菌培養證實后確診為真菌性鼻-鼻竇炎患者67例。真菌性鼻-鼻竇炎患者首選治療方法是手術治療。配合抗真菌，類固醇藥物治療，手術術腔灌洗，間斷吸氧治療。56例非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者中發病部位在鼻腔的5例，徹底清除鼻腔病變組織后，行鼻腔廣譜抗真菌藥:伊曲康唑600mg/日，逐減至400mg/日，或特比萘芬短期口服，重癥者予500ml葡萄糖加入二性霉素5mg(逐加量至25mg/日)，1日1次，6小時緩慢靜點，共4日。鼻腔抗真菌藥噴霧或沖洗，另51例發病部位在鼻竇者行鼻竇內病變組織清除術，創造鼻竇寬敞的通氣和引流，保留鼻竇粘膜和骨壁。術后口服強的松，鼻腔用合成長效類固醇噴霧。11例侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者行鼻竇清創術，除徹底清除鼻腔和鼻竇內病變組織外，并根據病變范圍廣泛切除受累的鼻竇粘膜和骨壁。術后用抗真菌藥伊曲康唑200mg/日，和二性霉素口服。灌洗術腔，應用二性霉素50ug/ml或0.9%氯化鈉注射液20ml與5%碳酸氫鈉注射液20ml，分別沖洗，2次/周，4周，間斷吸氧，必要者予抗厭氧菌藥甲硝唑，常規抗生素治療，并積極治療全身性疾病如糖尿病，支持營養治療，中醫扶正治療。此67例真菌性鼻-鼻竇炎患者的治療效果分析見附表2

2結果

2.167例真菌性鼻-鼻竇炎致病菌情況見附表1。

2.267例真菌性鼻-鼻竇炎患者療效分析見附表2。

2.3所有病例隨訪(包括電話和通信)隨訪達6個月，無失訪。生存情況，67例中，64例存活，3例死亡，死亡率為4.48%，生存率為95.52%，治愈率為62.69%。

3討論

真菌病分為淺部真菌病和深部真菌病。此67例真菌性鼻-鼻竇炎患者均為后者。深部真菌病又分為原發病原菌和條件致病菌，此67例患者均為后者。本病的發病多與生活環境，衛生條件差有關。如溫暖潮濕的環境則有利于真菌繁殖，各種原因造成自身或局部免疫力下降，鼻腔，鼻竇有不利于引流的解剖結構改變和病變，如鼻中隔偏曲，鼻息肉，鉤突肥大，過敏性鼻炎，血管舒縮性鼻炎，慢性鼻炎及鼻竇炎的易感因素等。腎移植后引起鼻竇的真菌感染，則可能與器官移植引起的全身體質下降或長期使用抗排斥藥、免疫抑制劑及抗生素有關。[2]長期臥床，血液病，骨髓，器官移植，腫瘤，免疫缺陷病，慢性全身性疾病患者多見。

目前在國外，真菌性鼻-鼻竇炎的治療前沿是預防重于治療:調飲食-不吃污染食物，慎起居-室內加強通風，防塵。多做戶外體育鍛煉，增強抵抗力，積極治療感冒，鼻腔及上呼吸道疾病。有慢性病患者同時使用皮質類固醇、免疫抑制劑及抗生素。臥床患者加強護理和營養，補充維生素及微量元素?？拐婢幬镏委?二性霉素B，氟胞嘧啶、咪康唑、酮康唑，氟康唑，克霉唑，制霉菌素，轉移因子有輔助療效。

鑒別診斷:注意與鼻竇癌相鑒別，避免誤診。據統計誤診率為19.05%，因二者均有鼻竇竇腔內有高密度軟組織塊或塊影內有斑點狀鈣化灶或內側壁骨質破壞，竇壁增生肥厚，竇腔縮小。誤診主要原因是完全依賴X線及CT檢查。應進一步行上頜竇穿刺，做病理細胞學檢查和真菌培養以明確診斷。

從附表1看，真菌性鼻-鼻竇炎的致病菌種類，以曲霉菌為主，并以煙色曲霉菌和黃曲霉為常見，目前國內外文獻報告感染真菌性鼻竇炎的菌種還有:北京曲霉、王端禮曲霉，齊祖同曲霉，少根根霉，尖端足分枝菌，波氏假性霉樣真菌，鏈格孢菌，鐮刀菌，擬青霉菌，裂褶霉，雙極霉，彎孢霉菌，枝孢霉菌，小克銀漢霉，蛙糞霉，犁頭霉等。從附表2看非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎治愈率明顯高于侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎患者。

治療方法:⑴手術治療:采用鼻內窺鏡手術治療，注意掌握手術適應癥。如采取messerklinger技術行篩上頜竇開放術，如wigand蝶竇開放+蝶竇腔清理術。目前鼻內窺鏡手術正在開始取代傳統的鼻竇根治術。但真菌性上頜鼻竇炎的治療coldwell-luc手術仍是目前重要的選擇。⑵西藥治療:抗真菌藥，激素類，抗厭氧菌藥，抗生素。⑶中醫治療:僅作輔助治療，以預防復發。肺經風熱者予蒼耳子散加味;胃熱熾盛者予升麻解毒湯;肝膽熱盛者予龍膽瀉肝湯或奇授藿香丸;肺經郁熱者予清肺通竅湯;肺虛邪滯者予溫肺止流丹或溫肺湯;脾虛邪滯者予參苓白術散或補中益氣湯或托里消毒散。

綜上所述，隨著社會進步，醫學發展，越來越多的真菌性鼻-鼻竇炎的新菌種被發現，更促進了與之相呼應的抗真菌藥物及治療方法的更新，真菌性鼻-鼻竇炎的治愈率已獲明顯提高。

參考文獻

[1] 劉銘，劉華超，韓德民.鼻及鼻竇的霉菌性疾病[J].耳鼻咽喉頭頸科，2000，4:252-256.

[2] 郭潔波，蘇振忠.鼻竇真菌病10例臨床分析[J].耳鼻咽喉頭頸外科，1999，3:135-137.