老年患者膽道感染45例診治體會

【摘要】目的:分析與總結老年膽道感染的臨床特征、診斷治療的方法和效果。方法:對2002年1月～2008年12月收治45例老年膽道感染病人進行回顧性總結。結果:38例(84.4%)進行手術治療，36例治愈(占94.7%)，7例非手術治療(15.6%)，3例治愈(占42.9%)。老年患者膽道感染病史較長，合并癥多，病死率高。結論:對老年急性膽道感染病人保守治療和手術治療的適應證、手術時機的掌握是至關重要的，加強圍手術和和合并癥處理可提高手術治療效果。

【關鍵詞】老年人;膽道感染;手術治療;合并癥

【中圖分類號】R592【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-175-1

膽道感染是老年人常見的外科疾病，近年來發病率明顯增高。是由于老年人各種臟器功能減退，免疫反應能力下降等原因致其臨床表現多不典型，同時伴隨有原發基礎病種類較多，易造成診斷和治療上的困難。一旦發生膽道感染，診治不當后果嚴重，病死率可達25%[1]。本文就我院近些年來收治的45例總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組男性18例，女性27例。年齡56～72歲，平均66.3歲。病程最短6d，最長8年。

1.2臨床表現全部病例均有腹痛及放射痛，但不劇烈，發熱36例，黃疸24例，上腹部飽脹、惡心嘔吐39例。其中合并冠心病18例，糖尿病6例，慢支肺氣腫3例，高血壓腦血管意外2例，并存上述兩種以上疾病者4例。

1.3治療本組手術治療38例，占84.4%，非手術治療7例，占15.6%。手術方法:膽囊切除術28例，膽囊造瘺術2例，膽囊切除加膽總管探查取石術5例，膽總管探查取石術1例，膽囊造瘺加膽總管探查引流術1例，膽腸內引流術1例。非手術組7例，以頭孢類、喹諾酮類、氨基糖甙類等抗生素為主，同時加強對伴隨原發基礎病及并發癥的治療。

1.4結果全組治愈39例，手術治療38例，36例治愈，1例重癥膽管炎(ACST)伴多器官功能衰竭(MSOF)手術后搶救無效死亡，1例手術后出現肺栓塞死亡。手術治愈率94.7%。術后并發癥有10例，本組術后并發切口感染4例，肺部感染2例，膽汁漏2例，膽道出血2例，經治療均痊愈。本組非手術治療7例中，治愈3例，治愈率42.9%，4例死于中毒性休克。

2討論

2.1臨床特點與早期診斷

老年性膽道感染就診遲，延誤診斷多;病情發展快，膽囊易穿孔，休克發生率高;合并慢性疾病者多是老年人膽道感染的特點。老年人神經系統功能減退，對痛覺和應激反應較為遲鈍，起病早期臨床表現多不典型，常與實際病理、生理改變不符[2]。老年人膽總管末端及Oddi括約肌彈性減弱、松弛、易逆行膽道感染，膽囊壁肥厚，彈性差使膽汁淤滯。同時，老年人各器官功能減退，免疫機能下降，感染難以局限，易于發生感染性休克。所以早期診斷是降低病死率的重要環節，措施是(1)提高對老年人膽道感染臨床特點的認識，這是關鍵。(2)醫生行全面檢查，對于異常者應請專科醫師會診作出明確診斷及治療。

2.2手術治療

2.2.1手術的選擇原則

盡早、正確選擇手術時機和方法是治療急性膽道感染的重要措施。手術原則是盡快行膽道減壓，盡可能地去除病因。早期膽囊切除或/和膽道減壓能夠提高本病的治愈率。對于老年人膽道感染的病人，年齡本身并非膽道手術的絕對禁忌證，因為監護技術、抗生素的發展和手術技術的不斷完善使高齡患者可耐受適當的手術并順利度過手術關。研究表明，老年人膽石病死亡率為0--41%，其中急診手術死亡率明顯高于擇期手術。老年人急性膽道感染應在抗炎、抗休克治療的同時及時手術治療，力爭在出現低血壓、休克前施行手術治療，保守觀察治療時間不宜超過24h。

2.2.2術式的選擇

(1)對病情允許，一般情況較好，無明顯并存癥或并發癥的患者，盡量行一期膽囊切除或/和膽總管切開引流術。(2)對于高齡或中毒癥狀嚴重的難以耐受手術的患者，手術的首要目的是膽道減壓，解除膽道梗阻為原則，如單純膽囊切除或造瘺引流術。手術力求做到快速，簡單，有效。(3)對于因炎癥使膽道解剖完全不清楚，有引起出血或膽總管損傷的嚴重危險，我們采用膽囊切除加粘膜剝除術或膽囊造口術。過于復雜和長時間的手術會給病人帶來更多的危險性。

2.3圍手術期及合并癥的處理

完善的圍手術期及并發癥處理對于老年患者尤為重要。入院后在全面檢查的基礎上，積極糾正全身情況及水、電解質平衡，補充血容量，靜脈大劑量應用抗生素，保護重要臟器功能，緩解休克癥狀，提高病人手術耐受力。合并冠心病患者術前應用鎮靜、改善心肌微循環、降低心率及前負荷藥物、術中吸氧、心電監護，術后3天內間斷吸氧，注意控制輸液速。合并糖尿患者術前術后均注意血糖的監控。合并慢性支所管炎患者術前戒煙，適量應用支氣管擴張劑。

綜上，老年患者膽道感染早期診斷較為困難，及時正確的選擇手術時機和手術方式對治療和預后有關鍵作用，加強圍手術期和并發癥的處理也對治療和預后有很大的影響。

參考文獻

[1] 邱揮忠，鐘光.老年人膽囊炎結石癥[J].中華老年醫學雜志，2004，13(3):215-217.

[2] 朱友根.高齡重癥膽管炎患者的臨床特點及死亡原因分析[J].中國實用外科雜志，2005，2(19):106.