急性化膿性闌尾炎術后并發腸系膜靜脈血栓原因分析附兩例報告

【摘要】目的:通過分析兩例老年闌尾炎病人術后并發急性腸系膜靜脈血栓形成，探討其病因及可能的預防措施。方法:今年診治的兩例急性化膿性闌尾炎患者，術后并發腸系膜靜脈血栓形成，分析其發生特點。結果:兩例均為老年、病情重、合并癥多患者，診斷明確時均已經發生部分小腸壞死，行一期腸切除及吻合術，并抗凝治療。結論:闌尾炎癥嚴重的老年病人，圍手術期應警惕腹腔內靜脈血栓形成的危險。

【關鍵詞】急性腸系膜靜脈血栓形成;闌尾炎;臨床治療

【中圖分類號】R656.8【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-176-2

闌尾炎引起急性腸系膜靜脈血栓形成(AMVT)較少見，且臨床表現無特異性，早期診斷困難。當病程發展至廣泛腸壞死時，死亡率極高。尤其老年病人且有較多臨床合并癥更易發生。近年來眾多醫院對于老年病人尤其伴隨多種合并癥的患者，術后常規抗凝治療尚有爭議，但筆者認為術后抗凝應有一定意義，能夠減少急性腸系膜靜脈血栓的發生率。

1病歷摘要

1.1例1

男，68歲。主因轉移性右下腹疼痛2d，加重伴嘔吐2h入院。患者于2d前無明顯誘因出現下腹部疼痛，以右下腹明顯。伴惡心、嘔吐及發熱，體溫最高39.4℃。既往史:患者既往有高血壓，糖尿病、腦梗塞病史。查體:T 39.2℃，P 97次/min，R 25次/min，BP 147/85mm Hg，神清合作，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊。無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波。全腹壓痛及反跳痛，以右下腹部明顯，肝脾未及，未觸及包塊，移動性濁音(--)來我院急診科診斷為:急性腹膜炎、急性化膿性闌尾炎。急診連硬外麻醉下行闌尾切除術。病理所見:闌尾位于盲腸上外方，漿膜充血水腫，有多量膿苔，系膜水腫明顯，末段闌尾壞死穿孔腹腔內有膿性滲出，量約200ml大網膜未下降。術后行抗炎、補液及對癥治療。患者術后及第2d生命體征平穩，未排氣。第3d患者主訴腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內容物，經對癥治療后未見明顯緩解，1d后出現腹痛，呈持續性隱痛，間斷性加劇，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。查體:T 38.8℃，P 87次/min，R 23次/min，BP 140/85mmHg，神清合作，急性痛苦面容。無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波。全腹壓痛，以臍周部明顯，肝脾未及，未觸及包塊，移動性濁音(+)。輔助檢查:RBC3.54×1012/L，Hb 92g/L，WBC22.4×109/L，N86%，腹部B超:膽囊壁厚、毛糙，可見膽固醇結晶，尿常規正常，血淀粉酶45U/L、尿淀粉酶140U/L，腹部X線示:未見膈下游離氣體。急行床旁腸系膜血管B超示:腸腔高度脹氣，腸系膜血管顯示不清，腹腔伴中等量積液。初步診斷:腹痛原因待查。急診全麻下行剖腹探查，術中見腹腔內淡紅色腹水、小腸系膜靜脈呈紫藍色、距屈氏韌帶約30cm下有10cm壞死，腸系膜上靜脈分支見血栓形成，術后行抗凝、抗炎、禁食水，補液及營養支持對癥治療，住院19d痊愈出院。出院口服抗凝藥物治療，隨訪6個月無復發。

1.2例2

女，73歲。主因轉移性右下腹痛3d，患者3d前無明顯誘因出現轉移性右下腹痛，伴惡心、嘔吐及發熱。查體:T 37.6℃，P 102次/min，R 28次/min，BP 156/90mmHg，神志清楚，痛苦表情，被動體位，全身皮膚及黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結無腫大，心肺聽診無異常，腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛(+)，尤以右下腹壓痛及反跳痛明顯。肝、膽、脾觸及不滿意，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。既往史:患者既往有腹部手術史，具體不詳。患者有高血壓、冠心病，肝硬化史。來我院急診科診斷為急性腹膜炎、急性化膿性闌尾炎，急診連硬外麻醉下行闌尾切除術。病理所見:闌尾位于盲腸前方，長約7cm，直徑約1cm，漿膜水腫，上有多量膿苔，腹腔內有膿性滲出，量約300ml，大網膜無下降。術后及第3d患者病情平穩，無主不適。術后第4d患者訴腹部隱痛伴腹脹，無明顯壓痛及反跳痛，伴惡心、嘔吐，給予對癥后有所緩解。第5d患者訴腹痛加劇，呈全腹壓痛及反跳痛，移動性濁音(+)血常規:Hb 146g/L，WBC 20.7×109/L，N 83%，尿常規，尿蛋白(-)，白細胞:無，血糖4.56mmol/L。B超示:上腹探查:肝臟縮小，被膜不光整，肝實質回聲增粗，肝內血管顯示不清，脾臟增大，肋下可及3.0cm，厚4.0cm，于右下腹可見中量腹水。提示:肝硬化;結合臨床。隨后在全麻下剖腹探查術，術中見腹腔有中等量血性液體及暗紫色壞死腸管，將切口上下延長，探查見壞死腸管距回盲管60cm左右，約有30cm回腸失去光澤及彈性，大的腸系膜血管如樹枝狀增粗，剪開病變系膜，可見小靜脈內血栓淌出，呈紫色壞死腸管，無恢復可能，近端回腸充氣擴張、充血、其余無特殊異常所見，距壞死腸管上下兩端各20cm處切除壞死腸管，總長約70cm，遠近斷端腸管行端端吻合。術后行抗凝、保肝、輸液、抗生素、營養支持及對癥等治療，恢復順利，術后10d拆線，住院21d，痊愈出院，長期口服抗凝藥治療，隨訪4個月無不適。

2討論

2.1急性腸系膜靜脈血栓形成相關概念

急性腸系膜靜脈血栓形成(AMVT)是一種臨床少見的腸系膜血管阻塞性疾病。可發生于任何年齡，發病率占住院病人0.02%～0.07%[1-3]，占腸系膜血管阻塞性疾病10%[1]，尸體解剖發現率約0.05%[3]。

2.2急性腸系膜靜脈血栓形成相關病因

由急性化膿性闌尾炎導致的急性腸系膜靜脈血栓形成(AMVT)可分為原發性和繼發性。原發性AMVT占20%～25%，與先天性凝血功能障礙有關，近年認為抗凝血酶III缺乏及S蛋白和C蛋白的缺乏亦是AMVT的高危因素[4]。且患者多有自發性凝血表現。繼發性AMVT與獲得性凝血功能障礙有關，任何可導致身體其他部位血栓形成的因素均可引起AMVT。常見誘因如各種原因造成的門脈高壓時腸系膜靜脈血流緩慢，胃腸道淤血;急性腹膜炎、腹腔感染均可造成腸系膜靜脈血流減少，本兩例病例患者正是由于高齡患者且伴隨迷漫腹膜炎，導致靜脈回流緩慢，細菌釋放的凝血因子及毒素可造成局部高凝狀態;脾切除術后血小板繼發性增多;腹部手術及外傷時組織細胞損害，腸系膜發生炎癥反應可導致機體處于高凝狀態;腹部腫瘤、口服避孕藥、糖尿病、流產、便秘等病因均有文獻報道[2]。

2.3急性腸系膜靜脈血栓形成診斷特點

AMVT無特異性臨床表現，早期診斷困難，大多數患者以腹痛為主訴，在此之前往往有厭食、腹部不適、便秘、腹瀉等前驅癥狀，而后腹痛逐漸加劇，常伴惡心、嘔吐。腹腔穿刺可抽出血性液體，常有發熱和血白細胞計數升高。術前診斷:目前對AMVT的早期診斷仍缺乏特異性依據。據目前文獻報道，AMVT術前誤診率高達90%～95%[1]。以下幾點有助于AMVT的診斷:(1)臨床癥狀與腹部體征不成比例。病人早期均有較劇烈的腹痛，初起為陣發性，繼而持續性，并有腹脹、嘔吐、血便等癥狀，但體征較輕，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯，直至出現腸壞死才出現明顯腹膜刺激征。(2)有的病人腹痛可出現緩解期[2]，病例二經對癥后有所緩解。如果再次出現上述癥狀、特征，應高度懷疑AMVT的可能。(3)腹腔穿刺抽出不凝固血性腹水時對診斷很有幫助。由于AMVT進一步加重，腸曲發生出血性梗死，呈暗紫色大量血性液體從腸壁和腸系膜滲出至腸腔和腹腔[3]。此時腹部出現壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎特征，腹腔穿刺可抽出不凝固血性液體。(4)X線最常見為腸為梗阻表現，彩色多普勒超聲可檢測腸系膜的血流、腸壁及腸系膜的增生程度、腹腔滲出液的多少，但病人往往由于腹腔脹氣，嚴重影響檢查結果準確性，對診斷MVT具有一定的參考價值。選擇性腸系膜上動脈造影是診斷MVT的一種可靠方法。由于條件限制，許多醫院往往不能開展此項技術。所以臨床上遇腹痛癥狀與體征不符的病人，應早期懷疑AMVT，在保守治療的同時，嚴密觀察病情變化，若有輕微腹膜炎體征，腹腔穿刺抽出不凝固血性液體，應高度懷疑腸系膜靜脈血栓形成并腸壞死。本兩例發病初起未能及時診斷出AMVT，正是由于臨床癥狀不典型，又缺少特異性的臨床診斷指標，導致腸壞死行腸切除腸吻合術。

2.4急性腸系膜靜脈血栓形成治療要點

腸系膜靜脈血栓形成早期治療中，只要沒有出現腹膜炎體征積極行抗凝治療，大約80%的患者都會取得良好的效果，由于早期腸系膜缺血導致的腸系膜血栓的形成是個可逆的過程，所以早期的抗凝治療能夠避免腸系膜血栓的形成。腸切除是治療AMVT致腸壞死最有效的方法，術中如何確定切除腸段及系膜的范圍，目前尚無理想的方法。一般要求距離病變腸管上、下緣各15～25cm處切除腸管，相應系膜也作扇形切除。抗凝治療是腸切除術后的延續治療，抗凝治療越早越好，術后抗凝可降低復發率及死亡率。抗凝治療中一般強調盡早給予患者肝素化，每8h使用5000～7000u肝素，療程7～10d，隨后口服抗凝藥，療程半年。

2.5本兩病例的啟示

AMVT早期診斷率低下，主要是AMVT早期缺乏特異診斷指標，其次是醫生對此病的認識不足。闌尾炎引起AMVT少見，主要原因為嚴重腹膜炎老年患者合并糖尿病、肝硬化致門靜脈高壓等眾多合并癥。對于老年病人，病情較重，出現腹膜炎伴糖尿病等其它較多合并癥的病人要密切觀察術后病情，不要認為不排氣、腹脹、腹痛是麻醉及手術后的常規反應，一旦患者術后出現癥狀和體征分離，即早期病情很重而病人體征不典型。對于老年患者腹脹腹痛不排氣不要輕易認為闌尾殘端漏，腹腔感染，尤其是術中荷包縫合滿意的病人。如出現腹膜炎體征要及時開腹探查。近年來眾多醫院對于老年病人尤其伴隨多種合并癥的患者，術后常規抗凝治療尚有爭議，但通過上述病例筆者認為術后抗凝應有一定意義。

參考文獻

[1] Boley SJ，Kaleya RN，Brandt LJ.Mesenteric Venous thrombosis，Surg ClinNorth Am，1992，72:183.

[2] Abdu RA，Zahour BJ，Dallis DJ.Clinieal review Mesenteric venous thrombosis.Surgery，1987，101:388.

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