陜西省新農合存在的問題及建議

從2002年開始，我國進入新型農村合作醫療制度(下文簡稱:新農合)發展時期。截至2008年底，全國已有20個省份實現了新農合全覆蓋。陜西省新農合從2003年底開始試點，至2008年覆蓋面達到43個縣(市、區)。2010年，陜西省共籌集合作醫療基金5.2億余元，新農合住院患者23.5萬人，共享受補助1.79億元。在陜西省新農合快速發展的同時，一些問題也隨之顯現，亟待解決。

一、新農合實施過程中存在的問題

(一)籌資方面存在的問題

1.籌集資金困難，花費成本高。受歷史原因影響，每年新農合啟動之際，籌集農民個人資金普遍困難，需要政府組織大量人力，耗費一定時間才能完成，籌資成本過高，比如陜西省旬陽縣2005年征收農民合作醫療款330萬元，縣政府幾次大會動員，抽調300多名機關干部，用1個月時間才完成，連同人員補助、車油等消耗共花費了150多萬元。另外，一些經濟基礎較差的市、縣政府劃撥給農民的補助金遲遲不到賬，也影響了新農合的運行。

2.籌資可持續性存在不確定因素。新農合基金中由中央財政支付的資金是以各級地方政府籌資為條件的，是一種后續性財政補貼，而地方政府籌資又以籌集農民個人資金為條件，但相當一部分農民有“政府不出錢，我出錢不放心”的心理，從而陷入了各級政府之間、政府與農民之間的博弈。

(二)監督管理方面存在的問題

1.管理機構不健全，影響了新農合的正常開展。

2.新農合基金的管理主體混亂。雖然2003年衛生部已發布《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，對新農合基金的管理主體做了明確規定，但在實踐中仍存在管理權限不清等問題。

3.新農合基金財務管理混亂。首先，有的地方沒有實行財政專戶管理，沒有遵循“收支兩條線”原則，未做到基金封閉運行;其次，新農合基金管理缺乏專業會計人員和先進的財務管理手段，存在手工操作現象，信息搜集和數據處理比較困難;再次，立法層面的缺失，缺少相關法律保障。目前，我國尚未有一部專門針對社會保障基金的法典。

(三)醫療服務方面存在的問題

村衛生室醫療設施簡陋、落后，停留在初級衛生保健和治療小病、小傷的層次上，無法對急癥、危癥進行有效救治。醫務人員素質較低，醫療人才缺乏，難以滿足復雜多樣的農民基本醫療保健需求。由于缺乏有效監管，導致醫療費用偏高，且進藥渠道混亂，致使假冒偽劣藥品泛濫農村市場，威脅農民身體健康。區縣外就醫報銷手續繁雜，不方便外出務工人員及時、就近就醫。

(四)目標人群方面存在的問題

1.保障對象過于籠統，對農民工的參合規定不明確。保障對象是“農村居民”還是“農民”，規定不夠明晰。

2.受益面小，受益幅度不高。主要表現在:一是某些試點地區對參合農戶參合時機和身份加以規定，限制了農民的參合;二是多數試點縣(區)所設定的住院起付線高，報銷比例小，報銷封頂線偏低;三是保障水平較低，農民受益面和受益水平不高。出于自身實際醫療需求考慮，農村青壯年勞力大多不愿參保，而身體健康狀況差、疾病風險大的農民卻傾向于積極參與新農合，影響了新農合的可持續發展。

二、實施新農合過程中存在問題原因分析

(一)運行機制不夠健全

新農合從2003年開始在陜西試點到現在，經過短短的7年時間，雖然有既往的農村合作醫療制度經驗、教訓作借鑒，但隨著社會經濟的發展，這些經驗、教訓只能作為參考而不能作為解決問題的方法。所以新農合的框架及運行機制還在探索完善階段，沒有形成符合各地實際的統籌補償、醫療服務、藥品供應、基金運行、審核報付等監管制度，導致新農合運行過程中出現某些混亂。

(二)財政供應方面的制約

農民的生存環境、生活質量決定了他們的醫療服務需求，由于農民患大病的概率較高，所需補償的數額也較大。而多種原因又造成了籌資方面的困難，一是缺乏集體經濟的支持;二是農民交納新農合有關費用的積極性不高，部分農民對新農合不甚滿意而不愿意交納費用;三是縣鄉政府普遍財源不足，不能及時、足額補償農民的醫藥費。在基礎設施薄弱、經濟社會發展滯后地區，地方政府投入較為困難，各種硬件設施建設以及人員、辦公等經費十分緊張，新農合工作開展難度大，制約了新農合的發展。

(三)缺乏農民的信任基礎

首先，幾度沉浮的合作醫療留下的陰影，使農民對新農合能否堅持下去半信半疑，而一些地方政府把推行新農合作為“形象工程”、“政績工程”，把主要精力和工作重心放在“收費”和完成“參保率”等指標任務上。同時，“多龍治水”管理局面的存在也影響了農民對政府政令統一性的信任。

其次，基層干部對農民的承諾長期不能兌現，形成緊張的干群關系，而一些干部在推行新農合時工作方法過于簡單甚至粗暴，誘發農民的對立情緒。而個別干部的不廉潔甚至腐敗以及干部和群眾在費用報銷等衛生資源利用上的不公平敗壞了基層干部的群體形象，引起了農民心理不平衡。

(四)參保人員存在逆向選擇傾向

新農合在實施過程中，要貫徹自愿原則，它所面臨的最大問題就是參保人員存在逆向選擇問題。顯然，老、弱、病、殘者更愿意參加新農合，因為受益的幾率高。任其自由選擇的結果必然是大量健康者參合積極性不高，而參合者多為體弱多病者，甚至在實際操作中還出現“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫療的資金”。而農民最關心的是能否從新農合中受益，最關心以大病為主的新農合政策能否給自己帶來實惠。

三、進一步完善新農合制度的對策和建議

(一)政府發揮主導作用，實現能保盡保

新農合是政府對醫療服務市場的一種干預，不可能完全依靠自發力量運行，必須得到政府的支持。政府的支持是任何類型醫療保障制度和社會保障制度能夠正常運行的基本條件，也是社會公共產品的一個共同特征。政府在建立新農合制度中的主導作用表現在:政治動員、政策引導、財政補貼、組織管理、制度調整，其中政治動員、財政補貼、組織管理是最根本的。

(二)建立彈性的籌資機制和補償機制

農民對醫療保障需求是不斷增長的，醫療費用的總體變化趨勢也是上漲的，那么新農合的醫療補償水平也是需要變化的。新農合補償機制的建立:一是要適當擴增補充藥品范圍，讓農民盡可能多地享受政策的好處。二是建立科學、嚴密合理的結算補償機制，規范新農合結算補償過程，在保證新農合基金不出險的情況下，盡量提高補償比例，讓農民真正從新農合中受益。

(三)以商業醫療保險作為新農合的重要補充

由于我國開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用較多，特別是一些大病、特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上了沉重的經濟負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用。對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保險體系不能滿足需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。并且，商業保險先于社會保險產生，相關原理和技術更成熟，有助于醫療服務、管理、效率的提高。

(四)健全相關法律法規，為新農合提供立法保障

日本國民健康保險的首要特點之一就是法制健全，日本國民健康保險在整個管理、經營、監督過程中每個環節都有法律的制約，法律制約的效應遠大于權力制約效應，保證了機構運行暢通無阻。在新農合實施過程中，我國也宜健全相關法律法規，為新農合提供立法保障。

(五)加大對農村衛生機構的建設力度

鄉(鎮)、村兩級衛生服務機構與農民聯系最為緊密，其醫療服務的供給情況直接影響到新農合的發展。政府有必要加快農村衛生發展規劃的制訂和實施，加大對鄉(鎮)衛生院和村衛生室的投入，調整鄉(鎮)衛生院的規模、功能和布局，整合衛生資源，盡力滿足廣大農民對醫療衛生服務的要求。

(六)因地制宜建立和實施新農合

我國東西中部地區經濟發展不平衡，農村地區差異更大，因此新農合的實施應堅持因地制宜的原則，避免一刀切。國外的差額征收方式在我國農村地區統一實行不具有可行性，目前我國還沒有農民收入統計和確認制度，以收入水平為基數確認保險費數額缺乏前提，而且我國公民沒有培養起社會互助意識，即使存在按照實際收入量征收保險費的前提也難以推行。然而沿海較發達地區和西部落后地區之間存在較大的經濟差距，可以根據各地區的經濟發展水平、農民的經濟狀況確定不同標準的保險費數額，以提高新農合籌資水平和保障水平。

(作者單位 甘肅省農業科學院小麥研究所 蘭州商學院農林經濟管理學院)