泰爾指數分析我國衛生資源地區分布公平性

[摘 要]泰爾指數的運用可以避免采用基尼系數時由于指數缺陷而產生的偏差，更為準確地衡量我國衛生資源地區分布的公平性。本文首先使用泰爾指數從地區內部和地區之間兩個方面分解我國不公平性產生的途徑，然后綜合兩種途徑對我國衛生資源地區分布的不公平性進行測算。研究發現我國衛生資源地區間分布的公平性有所改善，而地區內部的不公平程度卻有加劇的傾向，使得總體公平性的改善不明顯;衛生硬件資源分布的公平性要優于軟件資源。

[關鍵詞]衛生資源 公平性 泰爾指數

一、前言

作為社會公平基本內容之一，衛生資源分布的公平意味著每一位社會成員擁有相同的機會獲得醫療衛生服務，其直接體現社會公平，并對構建和諧社會產生重要的影響。通過進行衛生服務資源公平性的研究，可以指導衛生資源合理配置，發現并保護弱勢群體，進而促進建立衛生服務公平的動態監測與反饋機制等。

國內對衛生資源分布公平性已有一些研究，但是大部分研究文章停留在描述性分析的層面上，沒有根據公平性指標對其進行量化。部分研究采用了洛倫茲曲線(Lorenz Curve)和基尼系數(Gini Coefficient)來評價我國衛生資源分布的公平性，但是由于這兩種測算方法存在著內在缺陷，分析結果往往與實際情況不完全相符。本文通過泰爾(Theil)指數的運用，試圖克服基尼指數分析的缺陷，較為深入地分析我國衛生服務資源的公平性。文中所用到的全國各省地級市人口和衛生資源的數據資料來源于國家統計局國民經濟綜合統計司編寫的《中國區域經濟統計年鑒》2002、2004、2006和2008年卷。

二、研究方法與結果

1.研究方法的說明

關于公平性分析的指標，國外有一些文獻采用公平性指數對衛生服務公平性進行分析。Wagstaff 等(1991) 利用集中指數法衡量保健費用和健康狀況分布的不公平性。Doorslaer等 (1994) 提出了一種使用各種患病率指標衡量健康不公平性的方法。Gerdtham 等(1996) 用集中指數法衡量健康狀況的不公平性。Matthews 等(1999) 進行了性別差異對健康不平等影響的研究。

國內研究衛生服務公平性主要采用洛倫茲曲線和基尼系數法作為指標進行衡量。丁漢生、胡善聯(1994)介紹了用洛倫茲曲線和基尼系數測量衛生服務公平性的方法，并以各省區為單位計算出了1990年前主要年份中國衛生服務若干項目的基尼系數。曹建華，陳俊國等人(2006)比較完整地介紹了測量衛生服務公平性的主要指標及評價，但是未介紹各指標的計算方法。

事實上由于在以省為單位計算基尼系數時，往往會掩蓋省內各地級市之間的不公平性，從而產生衛生服務資源配置相對較為公平的假象。為了克服基尼系數的這種缺陷，郭清等人(2006)提出可以采用泰爾(Theil)指數評價社區衛生資源配置公平性，并分析了5個城市7個行政區社區衛生服務的公平性。但是迄今為止，還沒有利用泰爾指數分析我國各省內部和各省份之間衛生公平性的研究。

泰爾指數最早由荷蘭經濟學家H.Theil于1967年利用信息理論中的熵概念來計算收入的不平等性。該數值越小說明區域間不平等程度越小。其中各省內的衛生資源分布的不公平性指數Ti為:

2.式中令i省內有a，b，c…等數個地級市，pia為a市人口數占i省全省人口總數的比例，即pia=Pa/Pi，Ei和Ea分別表示i省和a市的人均衛生資源數。其余參數含義與(1)式中相同。各省之間衛生資源分布的不公平性指數TL為:

則全國范圍內總的不公平性指數T為:

通過計算各省份不公平性對全國不公平性的比例，可以計算出個省份不公平性對全國不公平性的貢獻率，數值大小反映了該省對全國的影響程度。其中i省省內不公平性貢獻率Di=Ti*Pi/T，各省間差異貢獻率DL=TL/T。

3.泰爾指數方法研究結果

以我國各省、直轄市、自治區為單位共31個，每個省份和自治區以地級市為單位，直轄市以區縣為單位共402個進行劃分。選擇床位、醫生和護士三種衛生資源的地區分布作為分析對象，根據歷史數據，采用泰爾指數來分別測算我國各省份內部、各省份之間和全國范圍衛生資源分布的公平性。

(1)各地區內部資源分布的泰爾指數

以床位資源為例，將各個省份按照地級市、直轄市按照區縣進行劃分，根據式(1)，首先測算各年份我國床位資源分布公平性的地區內泰爾指數如圖1。

從圖1我們可以看出，我國各省內床位資源分布的不公平性差異很大，最低的海南省、河北省、遼寧省等省內的泰爾指數都不超過0.05，而重慶市、安徽省、天津市、廣東省等地區的泰爾指數值都接近甚至超過了0.2，說明我國各省份內部，有些省份衛生資源配置的公平性較好，而有些則很差。比如廣東省，珠三角地區經濟發達，衛生資源也非常豐富，而粵北地區經濟較為落后，與珠三角地區差距很大。此外我們注意到天津市、重慶市這樣的直轄市的床位資源分布也很不均勻。由于對于直轄市，我們是以其行政區域內各個區為單位計算內部不公平性指數的，因此可以看出，相對于上海、北京市來說，重慶和天津市的醫療資源大多集中在市中心，而市郊等偏遠區的床位資源密度則有所不及。這種省內地區差異和城鄉差異，用基尼系數無法反應出來，這也體現了泰爾指數的優勢。

(2)各地區間資源分布的泰爾指數

討論完地區內部的公平性問題后，我們再來討論地區之間的不公平性。根據式(2)，計算得出我國各省(市)之間不公平性的泰爾指數如表1所示。

根據表1可以發現，除了2007年的醫師資源不公平程度出現反彈之外，總體來說我國各省間衛生資源分布的不公平性近年來有穩定的逐漸改善的趨勢，床位資源的地區間泰爾指數從2001年的0.036穩步下降至0.03以下，而護士資源的指數也有明顯降低。

此外，我國三種衛生資源中，床位資源的泰爾指數值最小，醫師資源其次，而護士分布的不公平性偏大。換句話說，我國的硬件資源，如床位資源的分布公平性要好于醫生和護士等軟件資源。

(3) 資源分布總的泰爾指數和各地區貢獻率

綜合我國衛生資源地區內和地區間的不公平性指數，根據式(3)，我們可以計算出我國衛生資源分布總的泰爾指數如表3。

表2的數據表明，雖然表1中我國衛生資源分布的地區間公平性不斷改善，但總的泰爾指數卻沒有出現明顯下降。這主要是由于地區內部的泰爾指數有上升的趨勢，這種分布不均的加劇抵消了各地區之間公平性的改善。圖1表現了這種趨勢，比較多的省份內部的泰爾指數出現了上升。

如果采用基尼系數測算的話，由于只測算地區間不公平性，得出結果將與表1較為一致。通過對比表2我們可以發現，以往的一些文獻采用基尼系數進行測算，往往會得出“近年來我國衛生資源地區分布公平性有所下降”的錯誤結論。

為了量化總的泰爾指數中各省內部和省份之間不公平因素起到的作用大小，我們計算出各地區分布對總泰爾指數的貢獻率。以床位資源為例，得出結果如表3所示。版面有限，這里我們僅列出2007年貢獻率在前10位的地區的歷年數據。

表3顯示，在我國床位資源總的泰爾指數中，各地區間的不公平對總的不公平程度貢獻最大，約為30%左右，但是比例逐年縮小，從2001年的35.4%到2003年的33.0%，最后2007年降至28.2%，可見各地區間的不公平性得到了持續性改善。但是省份內部的不公平性卻有所加劇，例如廣東省內部的不公平性貢獻率有2001年的10.5%上升至12.0%、13.0%乃至2007年的13.6%。由于部分地區省內衛生資源分布不公平的增強，盡管地區間不公平性有所改善，但是全國范圍內總的泰爾指數并沒有明顯下降。

三、分析結論與政策建議

通過上文的分析結果我們可以發現，盡管通過基尼系數我們可以得出我國衛生資源分布公平性近年來快速改善的結論，但是在采用泰爾指數以克服基尼系數缺陷，綜合考慮地區內部和地區間不公平性的情況下，我們發現我國地區內部，城鄉之間衛生資源分布的不公平性有所上升，這種上升抵消了地區間公平性的改善，從而我國總的衛生資源分布公平性近年來沒有太大變化。此外，文中討論的三種衛生資源中，床位資源分布的公平性要好于護士和醫師資源。也就是說，我國衛生硬件資源的分布公平性要好于軟件資源。

根據文章結論，我們試圖提出以下兩點政策建議。

1.改善衛生資源分布的地市差異和城鄉差異

省內衛生服務發展的不平衡，以及中心城區和郊區鄉鎮發展的不同步，都制約了我國公平性的進一步改善。廣東、天津、重慶等省市經濟發展走在了中國的最前端，反而正是這些地區的不公平問題最為嚴重。我們在追求發展的時候，往往只聚焦在最發達的地區，而犧牲邊遠地區的利益。因此，在進一步推進我國衛生資源公平分配的發展的進程中，應當開始更多地注重地區內部公平性建設，加強省市自治區內部各地區的共同發展。在評價地方政府衛生服務建設績效時，在考察當地整體發展情況的同時，需要將該地內部的公平性列入考核指標并給予較大權重。

2.不發達地區衛生資源硬件與軟件的發展需雙管齊下

近年來我國致力改善中西部地區衛生設施的建設，在中小城市和鄉鎮建立了很多地區醫院以及衛生防疫站等醫療服務資源，但是衛生人員的配備沒有跟上設施的建設和發展，很多醫院里醫生和護士資源緊張。因此需要提高農村和中西部醫務人員的福利待遇，多推出優惠政策，鼓勵醫務人員到西部去，到農村去，改善這些不發達地區衛生服務軟件資源貧乏的狀況。

參考文獻:

[1]曹建華 陳俊國等:衛生服務公平性理論及方法研究[J].西北醫學教育，2006，(12)

[2]丁漢升 胡善聯:我國衛生資源分布公平性研究[J].中國衛生事業管理，1994，(2)

[3]郭清 王小合等:Lorenz曲線和Gini系數在社區衛生服務資源配置公平性評價中的應用[J].中國衛生經濟，2006，(1)