我國開展企事業單位補充醫療保險現狀分析

[摘 要]企事業單位補充醫療保險是我國基本醫療保險的重要補充部分，其目的在于滿足社會不同層次的群眾對醫療保障的需求。但由于其在我國開展的時間太短，經驗缺乏，業務過程中存在諸多問題。本文旨在揭示企事業單位補充醫療保險發展路徑中的問題，并根據問題提出相應改革方案。

[關鍵詞]企事業單位補充醫療保險 現狀 完善

一、企事業單位補充醫療保險背景

企事業單位補充醫療保險是一種用人單位在參加了基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由用人單位自主主辦或參加的一種補充性醫療保險。其實質是一種員工福利，資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤。其優點為:1.對于用人單位來說，補充醫療保險能激勵員工、提高效率;2.對于勞動者來說，補充醫療保險能降低患病后收入下降的風險，是一種福利性保障措施。但是企事業單位補充醫療保險有著不可忽視的缺點:1.不符合大數法則，經營風險較大;2.對于效益不好的企業，建立補充醫療保險制度會增加不少運營成本。

二、目前我國企業補充醫療保險發展不平衡

1.基本醫療保險制度的不健全，直接導致企業補充醫療保險的發展窘境。基本醫療保險是企業補充醫療保險的基礎，基本醫療保險不健全使得困難人群急需醫療保障卻沒有參保資金，醫療保險基金運行承受著巨大的支付風險，企業補充醫療保險自然也難以逃脫發展窘境。

2.現行醫療保險管理機制未能有效地規范醫療服務和控制醫療費用增長。由于勞動和社保部門與各種醫院機構沒有直接利益關系，醫院缺少外在的監督管理機制和內在的成本制約機制;再加上醫患之間的信息不對，稱以及道德風險等原因，我國居民不合理的醫療費用支出總額巨大，給醫療保險基金帶來額外的的壓力使保險公司補充醫療保險業務的開展面臨諸多問題。

3.技術和經驗的限制。使得企業補充醫療保險的險種難全面滿足企業需求。目前的企業補充醫療保險確實在很大程度上彌補了基本醫療保險保障范圍窄、保障水平低的現狀，但是，在現實中，企業往往希望可以根據自身職工實際情況訂做適合的補充醫療保險方案，最大限度地提高保障、降低成本。而目前國內醫療保險行業無論在險種設計、經驗積累還是服務平臺上都遠不能滿足不同企業的需要。供需之間的矛盾嚴重制約了企業補醫療保險的發展。

4.經辦方式的兩難選擇。我國企業補充醫療保險主要有兩種途徑可供選擇:由單位內部承辦或者由商業保險機構承辦。如果由單位內部承辦，會增加內部管理成本;若委托商業保險公司承辦，雖可減少單位內部管理成本，操作簡便，但商業保險公司會從中賺取大額利潤。因此，經辦方式的選擇將直接影響補充醫療保險資金的利用率。

5.商業保險公司承辦的企業補充性醫療保險問題:

(1)商業性企業補充保險缺乏合理有效的風險控制手段。作為一項新興的險種，企業補充醫療保險面臨極大的經營風險，導致補充保險表現出賠付率極高的非正常現狀。造成這種結果的直接原因是壽險公司缺乏足夠的風險控制手段，主要體現在內部和外部兩個方面:一方面，壽險公司未完全掌握企業資料，很難厘定出科學合理的費率;另一方面，壽險公司、醫院和被保險人三者間缺乏相互制約機制，壽險公司無力控制被保險人不合理的醫療費用支出。

(2)商業保險型企業補充醫療保險市場惡性競爭。為搶占客戶，贏得相當的市場份額，商業保險公司不惜壓低保費，這極大地加大了保險公司的負擔，使其開展此項業務時長期虧損。

另外，由于企業補充醫療保險是壽險公司與企業其他壽險產品開發和競爭的最佳途徑，為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，壽險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。

三、企業補充醫療保險的對策及建議

1.國家相關監督部門應加大監督力度和廣度。國家的相關職能部門應充分發揮其在各自領域內的作用。(1)勞動和社會保障部門應進一步加大基本醫療保險的推進力度，加快基本醫療保險制度的改革，并制訂相應的法律法規，為企業補充醫療保險發展創造良好的政策環境;(2)醫療衛生監管部門應加強對醫療機構的監查力度，嚴厲杜絕昂貴用藥、做大檢查等弄虛作假的行為，為企業補充醫療保險發展創造良好的社會環境。

2.商業型企業補充保險應加快行業自律、杜絕惡性競爭。惡性競爭導致了整個商業型企業補充醫療保險市場的混亂，使得保險公司面臨嚴重虧損和極大的風險。保險公司應眼光長遠，畢竟業績的好壞還是決于公司的服務、信譽，以及價格地綜合評判。

3.參保單位應選擇有發展前景的保險公司合作。企業補充醫療保險的參保單位也應避免短視行為，選擇有實力、有信譽的壽險公司;各參保企業還應加強對職工的宣傳教育，轉變職工的觀念，提高職工的合法保險意識。

4.應加快企業補充保險制度研究進程。應加快對企業補充醫療保險賠付規律的研究和統計，并在此基礎上厘定更加科學合理的保險費率、有針對性地設計險種。

5.嚴把審核關，降低風險。保險開辦方應完善內部管理和考核制度，加大核保、核賠力度，嚴格進行風險識別、選擇和控制。對于所承保的業務，不單純地以規模來考核，避免造成承保范圍擴大、承保質量下降、經濟效益削弱等現象。

6.加強與醫療機構地聯系與合作。一方面，企業補充保險開辦方應加強與醫療機構的聯系與溝通，制定比較完備的醫療費用表，使醫療費用的支付更加客觀、標準、透明，減少人為因素的干擾。另一方面，公司可以適當地聘請醫療方面的專家作為顧問，對于醫療費用支付較高的疾病作出費用評估，以加強對醫療機構的監督。

參考文獻:

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