血液透析患者自體動靜脈內瘺堵塞的原因及護理體會

趙金霞 (內蒙古自治區通遼市科爾沁區第一人民醫院血液凈化室，內蒙古通遼028000)

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2014-01/2015-01使用自體動靜脈內瘺進行血液透析患者98例，其中男46例，女52例.年齡22～88(平均58)歲，透析時間5個月～12年.原始發病有糖尿病、腎小球腎炎、高血壓導致腎臟損壞及多囊腎等病癥.所有患者均使用日機裝血液透析機透析.透析為3次/周，4 h/次，血液流量為200～280 mL/min.

1.2 方法

1.2.1 內瘺觀測 對98例采用動靜脈內瘺透析患者應用彩色超聲進行血管通路監測，了解內瘺瘺口的大小、血流速度、瘺口有無狹窄、血栓形成的發生.

1.2.2 內瘺阻滯的判斷準則［1］①瘺一側無震顫，接觸時沒有搏動，使用聽診器聽診時沒有雜音.②碰觸內瘺處時，震顫搏動減弱或者完全消失.③內瘺處泛紅腫大，并且有明顯的疼痛.④造瘺處的皮膚溫度逐漸變低.⑤透析時的血液流量缺失甚至可能會消失.

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義.

2 結果

2.1 患者情況 所有患者透析齡(8.8±5.2)年，超濾重量(2.58 ±0.2)kg，透析平均血壓(140 ±15.11)mmHg.原發病患者為糖尿病52例，高血壓病腎損害20例，腎小球腎炎26例，多囊腎2例，瘺口血流量(238 ±18.86)cm/s.

2.2 內瘺堵塞情況 所有血液透析者中發生內瘺堵塞9例(9%)，其中男3例，女6例，平均年齡58歲.內瘺堵塞無自身原因的患者2例，因在同一部位反復穿刺而導致;血管條件差堵塞2例;過度超濾導致3例，其平均超濾量一般大于總體質的5%，藥物影響1例，壓迫不當1例.

3 討論

血液透析的患者內瘺堵塞是由多方面原因引起的，可能是患者自身條件所限，也可能是由于護理方式不當造成.對于我院血液透析患者內瘺堵塞所發生的因素，我們給予了相應的護理預防建議［2］.

3.1 血管條件差 因尿毒癥患者的原發病如高血壓、糖尿病等外周血管硬化、狹窄及內膜損傷等情況而導致動靜脈內瘺的先天不足，穿刺針粗，穿刺前為充分評估血管，還有護理人員技術原因等均可導致穿刺失敗.所以，對血管條件差的患者，在進行穿刺前，需要加強與患者之間的溝通，使得患者的精神有所放松、緊張心理逐步消除.注意在穿刺前觀察傷口的愈合狀況，進一步評估血管情況，如血管走向狀況、血管管壁的彈性程度、透析前有無感染、狹窄以及其他并發癥.禁止盲目行針，對有困難的穿刺患者，可以在短時間內于血管上方輕扎上止血帶，或者在穿刺之前先進行局部熱敷，使其血管充盈豐滿.如果穿刺失敗，出血腫脹，應立即拔針并固定好，冰袋冷敷.24 h后用50%硫酸鎂濕熱敷，并涂搽喜療妥軟膏消腫，如有硬結，可用喜療妥涂搽按摩，2次/d，15 min/次.每日用遠紅外線照射護理.

在透析過程中注意觀察血流量的變化，如果出現透析器或管路經常性凝血，內瘺穿刺困難，拔針后穿刺止血困難，手臂持續性腫脹等狀況都顯示內瘺處存在有狹窄的可能性.這些表現通常是通路功能衰竭的晚期現象［3］.如果透析時血液流量缺乏通常表明內瘺動脈端產生狹窄或者是血栓已經形成.在透析時，靜脈壓力太高或者是內瘺所在的地方出現肢體疼痛時，則表明內瘺靜脈端血管出現狹窄或者是形成了血栓.所以在透析過程中要嚴密觀察機器的動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等壓力值的變化，發現異常立即報告醫生，采取相應措施.

3.2 多次進行定點穿刺 反復長期定點進行穿刺很容易在穿刺部位形成假性動脈瘤，引起血管內膜損傷，導致血栓形成.對于此方式要對其護理人員進行指導.通路血管是長期血液透析患者的生命線，內瘺穿刺要具有計劃性進行.通常從內瘺的遠心端進行繩梯式穿刺，不能在吻合口附近進行穿刺.內瘺動脈端采用離心穿刺方向以及向心穿刺方向交替反復進行.內瘺反穿要求離吻合口＞3 cm.順穿要求穿刺點離靜脈回路穿刺點＞5 cm，反穿是離心方向;順穿是向心方向.王質剛［3］的研究表明，進行順反交替穿刺，不僅會減少內瘺假性動脈瘤的產生以及狹窄的發病率，而且可以增加穿刺的范圍大小，從而能夠使得內瘺的使用壽命最大限額的延長.

3.3 過度超濾 本研究過度超濾的患者有3例.過度超濾指患者的脫水總量超過了身體總質量的5%，而當脫水的質量大于總體質量的6%～7%時，容易引起患者低血壓癥狀［4］.低血壓會使循環使用的血流量迅速減小，導致血液濃縮，從而形成血栓，進一步導致內瘺堵塞.所以對新開始透析的患者，講授觀察干體質以及調控干體質增加的重要性，與此同時，教授患者如何控制干體質的方法，并且每日稱量體質量，根據每日的體質量變化調節飲食習慣.患者在兩次透析期間的體質量增長不超過5%為宜.

3.4 藥物因素影響 促紅細胞生長素的應用使紅細胞比容上升，增加血栓形成的危險，定期對患者進行血細胞分析監測，如血色素升高明顯，可調整促紅細胞生長素的用量，防止內瘺堵塞的發生.

3.5 壓迫不當 本研究有1例患者壓迫時間過長，造成內瘺閉塞.透析結束后，壓迫穿刺點止血尤為重要，特別是新瘺在使用期間，不僅得要達到止血的目的，而且不能完全阻止血流.壓迫部位要準確，壓迫點是血管進針處而不是皮膚進針處.壓迫的力道不要太緊，以不出血而且在動脈端壓迫點近心端能觸摸有血管震顫音為宜.通常壓迫15～30 min.對于凝血機制比較差的患者來說可以適當的延長其壓迫時間.

總而言之，自體動靜脈內瘺是長期血液透析患者的生命線，患者需定期進行彩色超聲檢查，如發現并發癥及時處理.保持內瘺的正常運作和長期通暢防御治療極為重要，患者需要定期進行健康知識教育指導，并且增強其自我保護和自我護理能力.醫護人員對患者要認真評估，進行護理預防，延長透析患者內瘺使用壽命，從而提高透析患者的生存質量.

［1］王 娜.98例血液透析患者自體動靜脈內瘺閉塞臨床護理體會［J］.中外健康文摘，2013，10(10):261-262.

［2］查 麗，姬廣翠.維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理體會［J］.中華現代護理學雜志，2010(32):743-744.

［3］王質剛.血液凈化學［M］.第三版，北京科學技術出版社，2010，10-133.

［4］馮婉娜，謝美珍，鐘宇芳，等.血液透析相關性低血壓的觀察及護理［J］.實用護理雜志，2004，18(5):9-10.