試論新醫(yī)改中的醫(yī)療保障

摘要:基本醫(yī)療保障屬于純公共物品，理應(yīng)做到人人享有。但是，從前的醫(yī)療保障一直都呈現(xiàn)出一種有人保得上、有人保不上的現(xiàn)象，這與人們對(duì)于公共物品和服務(wù)的廣泛需求屬性是相背離的，更不是醫(yī)療保障的初衷。醫(yī)療保障體系中除了基本醫(yī)療保障還包括一些補(bǔ)充形式，如醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)。這些保險(xiǎn)作為私人物品，與基本醫(yī)療保障構(gòu)成了我國(guó)的醫(yī)療保障體系，使得醫(yī)療保障的覆蓋面更廣。新醫(yī)改中的醫(yī)療保障改革，不僅符合由政府提供廣泛、均等基本醫(yī)療保障的要求，更加符合漸進(jìn)決策理論的要求和社會(huì)福利剛性的規(guī)律。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障;公共物品;漸進(jìn)理論;福利剛性

中圖分類號(hào):R-05 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)17-0273-02

一、從公共物品理論看我國(guó)醫(yī)療保障

(一)公共物品理論

政府應(yīng)該生產(chǎn)哪些物品，該提供哪些物品和服務(wù)，又該對(duì)哪些物品和服務(wù)的生產(chǎn)進(jìn)行安排，應(yīng)該是理性的結(jié)果，而不是政府決策者一時(shí)的沖動(dòng)決定。這種理性就建立在物品的分類和對(duì)物品提供機(jī)制的理性選擇上。公共管理學(xué)上，根據(jù)物品和服務(wù)是否具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，把現(xiàn)實(shí)世界中的物品和服務(wù)劃分為四個(gè)基本類型:(1)私人物品和服務(wù)，也稱個(gè)人物品和服務(wù);(2)收費(fèi)物品和服務(wù)，也稱俱樂(lè)部物品和服務(wù);(3)共享物品和服務(wù)，即公共資源;(4)公共物品和服務(wù)，也稱集體物品和服務(wù)。

公共物品和服務(wù)除了不具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性外，往往還帶有強(qiáng)烈的正外部性。外部性指強(qiáng)加于他人的成本或效益。正外部性的極端情況是公共品。私人生產(chǎn)公共品勢(shì)必導(dǎo)致供應(yīng)不足，因?yàn)樯a(chǎn)這些物品的收益非常分散，單個(gè)企業(yè)或消費(fèi)者不會(huì)有經(jīng)濟(jì)動(dòng)力去提供這些服務(wù)并從中獲利。因此，類似這樣具有極強(qiáng)正外部性的公共物品和服務(wù)，應(yīng)當(dāng)由政府提供。

(二)人們對(duì)公共物品和服務(wù)的廣泛性、均等化需求

1.廣泛性需求。公共物品和服務(wù)通常包括國(guó)防、基礎(chǔ)教育、社會(huì)保障等方面，而這些往往都是居民生產(chǎn)生活中不可或缺的基本條件和要素。也就是說(shuō)，居民對(duì)于公共物品和服務(wù)的需求是廣泛的，享受政府提供的公共物品和服務(wù)是每一個(gè)公民的基本權(quán)利。

2.均等化需求。由于公共物品和服務(wù)在居民生活中的必要性和廣泛需求性，使得人們對(duì)于公共物品和服務(wù)的均等化需求成了必然。均等化的涵義?！熬然保妥置胬斫獍?、相等的意思，而均衡有著調(diào)節(jié)、平衡的過(guò)程，最后達(dá)到相等。當(dāng)然，這里的相等，只能是大體相等，不可能絕對(duì)相等。均等的內(nèi)容包含兩個(gè)方面:一是居民享受公共服務(wù)的機(jī)會(huì)均等，如公民都有平等享受教育的權(quán)利。二是居民享受公共服務(wù)的結(jié)果均等，如每一個(gè)公民無(wú)論住在什么地方，城市或是鄉(xiāng)村，享受的義務(wù)教育和醫(yī)療救助等的公共服務(wù)，在數(shù)量和質(zhì)量上都應(yīng)大體相等。對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)公共物品和服務(wù)的均等化，有助于實(shí)現(xiàn)公平分配，進(jìn)而有助于實(shí)現(xiàn)公平和效率的統(tǒng)一。

(三)全民醫(yī)保、平等對(duì)待

根據(jù)前面提到的公共物品理論，顯然，基本醫(yī)療保障屬于具有非競(jìng)爭(zhēng)和非排他性的公共物品。因此，醫(yī)療保障應(yīng)該滿足居民對(duì)其廣泛而均等的需求。于是，我們很欣喜的看到，在2006年10月11日中共十六屆六中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》進(jìn)一步提出“逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化”后，政府在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出了一個(gè)到2020年實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的總體目標(biāo)，而在黨的十七大報(bào)告中也提出了“醫(yī)療保障領(lǐng)域，建立城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)全民的病有所醫(yī)”。

1.新醫(yī)改下的醫(yī)療保障符合廣泛性需求

基本醫(yī)療保障屬于純公共物品，理應(yīng)做到人人享有。但是，從前的醫(yī)療保障一直都呈現(xiàn)出一種有人保的上、有人保不上的現(xiàn)象，這與人們對(duì)于公共物品和服務(wù)的廣泛需求屬性是相悖離的，更加不是醫(yī)療保障的初衷。但是，在新醫(yī)改方案中，筆者更多地看到了“普遍”和“人人”兩個(gè)詞語(yǔ)的使用。

普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。以上這些政策都有利于基本醫(yī)療保障的普及。

另外，醫(yī)療保障體系中除了基本醫(yī)療保障，還包括一些補(bǔ)充形式，如醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)。這些保險(xiǎn)作為私人物品，與基本醫(yī)療保障構(gòu)成了我國(guó)的醫(yī)療保障體系，使得醫(yī)療保障的覆蓋面更廣。

2.新醫(yī)改下的醫(yī)療保障符合均等化需求

基本醫(yī)療保障作為我國(guó)醫(yī)療保障體系的主體是由政府提供，但一直以來(lái)，由于我們?cè)谶^(guò)程中過(guò)于強(qiáng)調(diào)效率，導(dǎo)致基本醫(yī)療保障存在城鄉(xiāng)和貧富上的差異，出現(xiàn)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的現(xiàn)象。

基礎(chǔ)保障是指從最基本的項(xiàng)目、最低的投入成本、最簡(jiǎn)單的管理制度入手開始變革，覆蓋包括最低收入人群的基礎(chǔ)醫(yī)療項(xiàng)目，然后再逐步提高保障層次和水平。由于它的保障層次相對(duì)基礎(chǔ)，使得農(nóng)村人口和貧困人群對(duì)于它的均等化水平要求更高。于是， 建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系 以及 堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，就為基本醫(yī)療保障的均等化點(diǎn)亮了前程。

同時(shí)，新醫(yī)改中還提出了“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，這與 人人享有基礎(chǔ)醫(yī)療保障”一起，明確提出要基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)體系的公平性，“這是以前從來(lái)沒(méi)有過(guò)的，是具有里程碑式的、或者是劃時(shí)代意義的，強(qiáng)調(diào)人人公平。

二、從漸進(jìn)理論和福利剛性看醫(yī)療保障

(一)漸進(jìn)理論

20世界60年代，美國(guó)著名政治學(xué)家和經(jīng)濟(jì)學(xué)家林德布洛姆在理性決策模式占主導(dǎo)地位的背景下，提出了產(chǎn)生極大反響的漸進(jìn)決策理論。

所謂漸進(jìn)決策，就是指決策者在決策時(shí)在既有的合法政策的基礎(chǔ)上，在社會(huì)穩(wěn)定的前提下，逐漸實(shí)現(xiàn)角色目標(biāo)。漸進(jìn)決策需要遵循三個(gè)基本原則:一是按部就班原則，即決策過(guò)程是決策者基于過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)行決策的稍加修改;二是積小變?yōu)榇笞冊(cè)瓌t，林德布洛姆認(rèn)為，漸進(jìn)過(guò)程中的微小變化可以積累形成大的變化，而這個(gè)變化過(guò)程速度要大于一次打的變革;三是穩(wěn)重求變?cè)瓌t，林德布洛姆認(rèn)為政策上的大起大落是不可取的，為保證決策過(guò)程的連續(xù)性，就要保證決策過(guò)程的穩(wěn)定性。

林德布洛姆的漸進(jìn)決策理論雖然在某種程度上被人批駁為保守主義，但在現(xiàn)實(shí)條件下的政府決策過(guò)程中，其穩(wěn)中求變的決策理念為很多政府所采用。這樣可以保證政府決策在過(guò)程上的連續(xù)，易于民眾接受，不至于產(chǎn)生大范圍的反對(duì);另外，漸進(jìn)決策中的“積小變大”理念，使得決策在施行過(guò)程中不至于出現(xiàn)政府能力透支，從而出現(xiàn)決策擱置的場(chǎng)面。

總之，在和諧社會(huì)的條件下，漸進(jìn)決策理論有著極大的現(xiàn)實(shí)意義。

(二)福利剛性

“福利剛性”專指人們對(duì)自己的福利待遇具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預(yù)期。福利的這種“剛性”特征，使得具有社會(huì)福利性質(zhì)的社會(huì)保障制度缺乏彈性，一般情況下規(guī)模只能擴(kuò)大不能縮小，項(xiàng)目只能增加不能減少，水平只能升高不能降低，給出的就不能再收回，這就是所謂的“福利剛性”原則。

基于福利剛性的特征，政府對(duì)于福利制度的改革上，要充分基于本國(guó)現(xiàn)實(shí)情況，做到低起點(diǎn)，以便有力的承擔(dān)起改革的重任;同時(shí)，也為今后提高福利水平或今后的福利制度改革留下充足空間。這樣更有利于保證福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r協(xié)調(diào)統(tǒng)一，避免出現(xiàn)一些高福利國(guó)家中高福利成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展包袱且改革屢受阻力的狀況。

(三)低起點(diǎn)漸進(jìn)改革的醫(yī)療保障

基于以上的理論，醫(yī)療保障的改革應(yīng)該遵循政策制定的漸進(jìn)模式，同時(shí)，也要將福利剛性的特點(diǎn)放到重點(diǎn)考慮的位置上。

1.醫(yī)療保障中的漸進(jìn)理論

“堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平。建立國(guó)家、單位、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。”這是新醫(yī)改中關(guān)于醫(yī)療保障建設(shè)中的部分陳述。由此，我們可以明顯的看到政府在醫(yī)療保障體系乃至整個(gè)醫(yī)療體制改革中的漸進(jìn)決策思路。政府不僅設(shè)立了到2020年要實(shí)現(xiàn)的總體目標(biāo)，還根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況提出了符合國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律的“小步走”—— 把解決當(dāng)前突出問(wèn)題和長(zhǎng)遠(yuǎn)問(wèn)題結(jié)合起來(lái)，把長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)結(jié)合起來(lái)。

堅(jiān)持這樣的漸進(jìn)思路，可以使醫(yī)療保障制度在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境中實(shí)現(xiàn)連續(xù)的“小步走”改革，從而最終實(shí)現(xiàn)我們的全民醫(yī)保的偉大目標(biāo)。這樣的改革或者說(shuō)進(jìn)步方式，可以充分避免由大幅度改革給國(guó)家經(jīng)濟(jì)、制度上帶來(lái)的沖擊，也可以給民眾足夠的時(shí)間來(lái)理解和接納政府的改革思路。

2.醫(yī)療保障中的福利剛性

醫(yī)療保障說(shuō)到底是一種社會(huì)福利措施，所以也符合福利的剛性特征。在新醫(yī)改中關(guān)于醫(yī)療保障改革的部分，政府“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”的政策充分表明了對(duì)福利的剛性特征的重視和遵循。遵循這樣的原則可以有效避免因?yàn)楦母锍杀镜摹案唛T檻”、資金不到位而將改革計(jì)劃擱淺的現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而有利于樹立民眾對(duì)于改革的信心。這不僅可以讓民眾嘗到由改革帶來(lái)的“眼前利益”，政府也可以在逐步提高保障水平中得到民眾更高的滿意度和支持度。

我們要注意到的是，大到醫(yī)療體制改革，小到醫(yī)療保障的改革，都不是一蹴而就的，需要通過(guò)一個(gè)漫長(zhǎng)而艱辛的過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)?；诂F(xiàn)實(shí)狀況的考量，我們不能一味地以發(fā)達(dá)國(guó)家的福利水平或高福利國(guó)家的福利水平作為現(xiàn)時(shí)目標(biāo)要求自己，這不僅是不現(xiàn)實(shí)的，在施行過(guò)程中的成本也是巨大的，即便我們真的一次性的實(shí)現(xiàn)了高福利，它對(duì)今后的改革和發(fā)展都是不利的。因此，本次醫(yī)療改革中低起點(diǎn)、漸進(jìn)式的改革方式是十分明智的。

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