鎖定鋼板內固定治療脛腓骨下段粉碎性骨折

[摘要] 目的 評價傷后Ⅰ期切開復位鎖定鋼板螺釘內固定治療脛腓骨下段粉碎性骨折的臨床療效。方法 Ⅰ期切開復位、使用鎖定鋼板內固定方法治療 57例脛腓骨下段粉碎性骨折患者，評價其臨床治療效果。結果 隨訪6 個月～3 年(平均18個月)，全部病例無術后切口感染、肢體短縮及骨筋膜間室綜合征等并發癥發生，骨折愈合100%，患肢功能恢復滿意，優良率98.7%。結論 Ⅰ期切開復位鎖定鋼板內固定是脛腓骨下段粉碎性骨折切實可行的治療方法，其最大優點是早期恢復患肢功能，避免骨筋膜間室綜合征的發生。

[關鍵詞] 脛腓骨下段粉碎性骨折; Ⅰ期切開復位; 鎖定鋼板

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-21-03

Locking Plate Internal Fixation for Comminuted Fracture of Tibia and Fibula Lower Segment

CONG Yunhai WANG Shikun SHI Zongxin GONG Zishun WANG Lichao

Department of Orthopaedics，Fangshan District Liangxiang Hospital，Beijing 102401，China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the therapy efficacy of locking plate internal fixation for comminuted fracture of tibia and fibula lower segment. MethodsWe used locking plate internal fixation for 57 cases of comminuted fracture of tibia and fibula lower segment and evaluated its therapy efficacy. Results6 months to 3 years(average 18 months) of follow-up showed all patients had no postoperative wound infection，limb shortening and bone compartment syndrome and other complications，with fracture healing 100%，limb function recovery satisfaction and excellent rate of 98.7%. ConclusionLocking plate internal fixation is a practical treatment for comminuted fracture of tibia and fibula lower segment with its biggest advantage of early resumption of limb function and avoidance of compartment syndrome .

[Key words]Comminuted fracture of tibia and fibula lower segment; Surgical treatment as early as possible; Internal fixation

脛腓骨下段粉碎性骨折是臨床常見的骨折，常累及踝穴，對骨折復位要求高，處理不當，后果嚴重，甚至可早期出現踝關節創傷性關節炎[1]。因該部軟組織覆蓋少，密質骨中自上而下潛行的營養血管遭受破壞后易引起下骨折段供血不足，導致骨折不愈合或延遲愈合[2]。對2005 年10月～2009 年1月采用Ⅰ期切開復位鎖定鋼板內固定治療57 例脛腓骨下段粉碎性骨折病人，經術后 6個月～3年的隨訪，療效滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共57例，男 42例，女15例;年齡 17～55 歲，平均 43歲;受傷原因:交通事故傷29例、高處墜落傷8例、壓砸傷14例、自行扭摔傷6例。根據Tscherne骨折分類法[3]，閉合性骨折48例，其中Fr.C 0級34例，Fr.C Ⅰ級12例，Fr.C Ⅱ級2例;開放性骨折9例，其中Fr.O Ⅰ級6例，Fr.O Ⅱ級2例，Fr.O Ⅲ級1例。波及踝關節面的骨折(Pilon)18例，受傷距手術時間為 3～18h，平均5h。

1.2 治療方法

本組病例均予急診手術，一般采用脛前內側弧形切口，涉及踝關節內骨折(圖1，2)，骨折解剖復位后折塊間使用加壓螺釘固定，若出現脛骨骨質缺損，缺損部用異體骨或自體髂骨填充。鎖定接骨板則放置在脛骨前內側，腓骨使用重建接骨板或1/3管型鋼板(圖3，4)，手術切口Ⅰ期閉合，術后抬高患肢，常規應用抗生素及脫水藥物治療。

1.3 功能評價

優:傷口Ⅰ期甲級愈合，肢體無明顯短縮，踝關節功能良好;良:傷口無感染，經進一步處理后延期、乙級愈合，肢體輕度短縮，與健肢相比不超過 2cm，踝關節存在輕度疼痛、活動受限;差:傷口感染，遷延不愈，存在骨髓炎、脛腓骨延遲愈合、骨不連等嚴重不良后果，踝關節存在嚴重創傷性關節炎，活動明顯受限，甚至僵直。

2 結果

本組57例病人均獲隨訪，隨訪時間為 6 個月～3 年，平均 18 個月;骨折臨床愈合時間為 10 周～12個月，平均5個月。其中4例術后軟組織紅腫，傷口有淡黃色滲液，經抗炎治療傷口愈合，但骨折愈合時間較長(10～12個月)，另有1例術后短期切口皮緣皮膚壞死，后經定期換藥和精心護理亦順利愈合，無骨髓炎及鋼板外露發生，無踝關節強直。功能評價:優51例，良6例。

3 討論

3.1 Ⅰ期切開復位內固定治療脛腓骨下段粉碎性骨折的必要性

盡早切開復位內固定治療脛腓骨下段粉碎性骨折相當必要。①手術中小腿的骨筋膜間室被打開，減少了因骨折端出血、組織水腫致筋膜間室高壓與組織灌注不良的惡性循環，能夠有效預防骨筋膜間室綜合征的發生;②直視下手術復位碎的骨折塊，尤其是波及踝關節的骨折，需要達到解剖復位，能夠最大限度的平整關節面，減少創傷性關節炎的發生;③固定牢固，減少了骨折塊對周圍組織的再損傷，而且早期的功能鍛煉能夠快速恢復膝、踝關節的活動，減少關節僵直、肌肉萎縮和骨質疏松等骨折病的發生;④Ⅰ期切開復位內固定，使住院時間明顯縮短，在很大程度上減輕了病人的經濟負擔。

3.2 手術切開復位內固定治療脛腓骨下段粉碎性骨折的可行性

手術切開復位、鎖定鋼板內固定治療脛腓骨下段粉碎性骨折并非一概而論，它有一定的適應證，其中最重要的決定因素是局部軟組織條件，Tscherne根據軟組織損傷的嚴重性，將開放性骨折和閉合性骨折分成4個等級，分別用英文“O”和 “C”來表示。開放性骨折Ⅰ級(Fr.OⅠ):皮膚被由內部刺出的骨折斷片刺破，皮膚挫傷無或輕，骨折通常由非直接創傷引起;Ⅱ級(Fr.OⅡ):伴有周圍皮膚切割傷或軟組織鈍挫傷，污染中度;Ⅲ級(Fr.OⅢ):必須伴有廣泛性軟組織損傷，通常伴有主要血管及/或神經損傷;Ⅳ級(Fr.OⅣ):表現為不全及完全性離斷。閉合性骨折0級(Fr.C 0):沒有或只有很輕微的軟組織損傷;Ⅰ級(Fr.CⅠ):由內部骨折斷片壓迫而引起的淺表性磨損或鈍挫傷;Ⅱ級(Fr.CⅡ):由直接外力引起的深部污染性擦傷及局部皮膚或肌肉鈍挫傷;Ⅲ級(Fr.CⅢ):廣泛性皮膚挫傷，肌肉組織破壞，皮下組織撕脫。

回顧我們所實施的手術病例可以看出，無論是開放性或是閉合性骨折，軟組織損傷的程度絕大多數在一級和二級之內，占全部病例的94.7%，其中一例伴有脛前動脈遠段鈍挫傷的Fr.O Ⅲ病人，手術中雖沒有進行動脈血管的吻合和移植，術后骨折下段側支循環建立良好，肢體沒有發生壞死;而另外兩例Fr.C Ⅱ的患者，雖然骨折部位軟組織深部有中度污染和較重的肌肉挫傷，經過術中徹底清創，術后及時、連續的消腫和抗炎措施，亦沒有骨筋膜間室綜合征和骨折不愈合或延遲愈合等并發癥發生，客觀上結果良好，但我們不建議冒險，對于軟組織損傷污染較重和伴有主要神經、血管損傷的Fr.C Ⅱ和Fr.O Ⅲ病人，還應當傾向外固定治療，而對于伴有廣泛軟組織撕脫傷或存在明顯的筋膜間室綜合癥的Fr.C Ⅲ病人及不全或完全性肢體離斷的Fr.O Ⅳ病人，嚴禁使用鋼板內固定。

3.3 鎖定鋼板的應用

鎖定鋼板是基于AO/ASIF微創外科原則，在MIPPO技術基礎上最新發展的一類新型的內固定系統。其具有角穩定和軸向穩定性的鎖定螺絲釘能防止應力作用下的復位丟失，其薄形設計更有利于接骨板進行相當精確的塑形，并且增加了螺釘孔的分布密度，這樣能使用較多的螺釘進行有效的固定。接骨板下方的切割槽能減少接骨板與骨面的接觸，更加有利于改善骨膜的血運，降低骨折不愈合的發生率。應用鎖定鋼板的結合原則，將鋼板與粉碎性骨折遠/近端間的主要骨折塊固定，從而橋接了粉碎區域，既可維持肢體的長度，又可控制旋轉及軸向對位同時在手術復位時盡量減少對骨折處軟組織絞鏈的破壞、減少骨膜的剝離，保護骨折斷端的血運，減少鋼板下骨壞死及骨質疏松的發生。因此，對脛腓骨下段粉碎性骨折應用鎖定鋼板治療，具有組織創傷少、彈性固定牢、骨折愈合率高等優點。

3.4 Ⅰ期切開復位鎖定鋼板內固定治療脛腓骨下段粉碎性骨折的臨床體會

3.4.1 手術時機的把握和術前脫水藥物的應用 傳統觀念認為，只有簡單骨折和軟組織損傷較輕的病例，可以在最初的6～8h內進行手術固定;而對于其它骨折，則主張先行牽引或外固定，直到傷后7～10d軟組織腫脹消退、皮膚出現皺褶再行手術[4，5]。在我們實施手術治療的病例中，手術距受傷時間最長達18h，術后亦未出現感染、傷口不愈合及軟組織壞死等并發癥的發生;究其原因，傷后盡早使用脫水藥物(20%甘露醇250mL、VD、1/6h)和抗生素應用為擴大和延長手術時機創造了條件。

3.4.2 術中盡量不用止血帶 對于合并血管損傷并出血較多的病人，術中使用止血帶可以幫助止血、便于手術操作，然而止血帶不可避免的在一段時期內阻斷患肢的血流，使本已缺血的傷部組織進一步減少血液供應，加劇了術后軟組織水腫，使傷口和骨斷端感染率和不愈合率以及骨筋膜間室綜合征的發生率增加。在我們實施手術的病例中，基本不用止血帶，因為脛腓骨中下段的手術暴露和操作滲血并不多(平均<150mL)。

3.4.3 術后早期關節功能鍛煉 在脛腓骨下段粉碎性骨折切開復位內固定的病例中，我們嚴格遵循AO微創原則，術中盡可能減少骨折段血運破壞，術后當天即囑患者進行踝關節主動背伸鍛煉，術后3d始扶雙拐下地免負重活動。隨訪結果表明，全部病例關節功能恢復良好，無1例關節僵硬和關節軟骨退變的發生。

[參考文獻]

[1] 李啟明，范紅旗. 小腿砸傷術后未嚴密觀察致血運障礙截肢1例[J]. 臨床軍醫雜志，2005，33(3):327-329.

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[3] Tscherne H，Ouster HJ. A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures[J]. Unfallheilkunde，1982，85(3):111-115.

[4] 張波，黃雷，王滿宜，等. 脛骨Pilon骨折手術治療[J]. 中華骨科雜志，2001，2(7):405.

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(收稿日期:2010-01-22)