急性心肌梗死患者溶栓治療的觀察及護(hù)理

[摘要] 目的 觀察急性心肌梗死患者溶栓的護(hù)理效果。方法 對急性心肌梗死67例患者采取靜脈溶栓治療，在溶栓前后及過程進(jìn)行細(xì)致護(hù)理，并觀察療效。結(jié)果 本組患者中52例再通，再通率77.6%。結(jié)論 急性心肌梗死患者及時(shí)溶栓，療效顯著，再通率高，全面細(xì)致的護(hù)理配合能提高急性心肌梗死患者的治愈率，減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死; 溶栓; 護(hù)理

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-62-02

急性心肌梗死(AMI)為心內(nèi)科急重癥之一，病死率高，臨床上需早期及時(shí)溶栓，盡快恢復(fù)冠脈再灌流，而其護(hù)理對其預(yù)后也有重要的作用，我科對67例AMI溶栓患者進(jìn)行全面細(xì)致的護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集我科2006年6月～2009年12月AMI患者67例，其中男45例，女22例;年齡40～69歲。心肌梗死部位:廣泛前壁23例，前間壁12例，前側(cè)壁10例，下壁20例，正后壁2例。患者選擇:①胸痛持續(xù)≥30min，舌下含服硝酸甘油癥狀不能緩解者;②心電圖有明顯的ST段抬高，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV;③發(fā)病6h以內(nèi);④無使用溶栓藥物禁忌證。

2 溶栓治療方法

所有患者均給予靜脈溶栓。確診后立即嚼服腸溶阿司斯匹林300mg，然后根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用合適劑量，將尿激酶100～200萬U溶于生理鹽水100mL溶液中，按要求30min內(nèi)輸注完畢，最后皮下注射低分子肝素1支，Q12h，共5d，加強(qiáng)溶栓效果。根據(jù)參文[1]標(biāo)準(zhǔn)判斷溶栓是否成功。

3 結(jié)果

本組67例患者中52例再通，再通率77.6%。出現(xiàn)再灌注心律失常者51例，占76.1%;胸痛基本消失50例，占74.6%;牙齦、鼻腔出血各2例，均經(jīng)局部壓迫止血后停止，無嚴(yán)重顱內(nèi)出血，一過性低血壓后好轉(zhuǎn)8例，且均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

4 護(hù)理

4.1 溶栓治療前的護(hù)理[2]

①全面的心理護(hù)理。AMI多為突然發(fā)病，患者及其家屬無思想準(zhǔn)備，入院時(shí)常表現(xiàn)為恐懼緊張，應(yīng)穩(wěn)定患者的情緒，且應(yīng)向患者及家屬講解溶栓的必要性、療效及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并簽署溶栓同意書。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以一種緊張但有條不紊的方式進(jìn)行溶栓前的準(zhǔn)備工作，以增加患者的信任感和安全感。②將準(zhǔn)備實(shí)行溶栓術(shù)的AMI患者置于搶救室或CCU病房，囑其臥床休息，鎮(zhèn)靜、止痛，劇烈胸痛時(shí)使患者增加心肌耗氧量，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。保持患者的呼吸道通暢，迅速建立兩條靜脈通路，給予高流量氧氣吸入，流量(4～6)L/min。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，掌握心電圖的鑒別與診斷，有異常后及時(shí)通知醫(yī)生處理，制定合理的護(hù)理計(jì)劃。③正確采集血標(biāo)本，快速檢測纖維蛋白原、凝血時(shí)間、血常規(guī)等。同時(shí)協(xié)助醫(yī)師詢問病史，以便嚴(yán)格選擇適應(yīng)者。詢問病史、了解病情、評估患者，注意有無禁忌證，遵醫(yī)囑給溶栓前口服藥。④備好抗心律紊亂的藥物和升壓藥物，備好心臟除顫器。

4.2 溶栓治療中的護(hù)理

①準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以正確控制單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入病人體內(nèi)的溶栓藥物，必要時(shí)可用輸液泵調(diào)節(jié)滴速。②使用藥物的過程中，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心率、心律、血壓的變化更為明顯。觀察有無再灌注心律失常的發(fā)生，再灌注心律失常以室性早搏及加速性室性自主節(jié)律為多見，發(fā)現(xiàn)異常心律要立即與醫(yī)生聯(lián)系。并準(zhǔn)備抗心律失常藥物及除顫、體外起搏等，隨地?fù)尵取＂蹏?yán)密觀察患者是否有出血傾向。各種護(hù)理動(dòng)作要輕柔，避免局部出血，如有出血，配合醫(yī)生及時(shí)處理，必要時(shí)停止溶栓治療。④在使用溶栓劑過程中應(yīng)注意觀察有無過敏反應(yīng) ，如皮膚潮紅、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹及脈管炎等[3]。

4.3 溶栓后的護(hù)理

①抗凝。溶栓治療后24～48h內(nèi)，要給予抗凝治療，以防止冠狀動(dòng)脈再栓塞。通常使用的抗凝藥物為肝素。②加強(qiáng)病情觀察。詢問患者胸痛有無減輕，每15分鐘記錄胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無伴隨癥狀等，術(shù)后鼓勵(lì)患者在情況允許下早日進(jìn)行床上床下的活動(dòng)，以防下肢靜脈血栓形成。飲食宜少食多餐給予清淡易消化高纖維飲食，以保持大便通暢。③溶栓成功后，冠狀動(dòng)脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心肌梗死，故應(yīng)密切觀察病人的血壓及心電監(jiān)護(hù)的動(dòng)態(tài)變化，預(yù)防三大并發(fā)癥的發(fā)生(心律失常、心源性休克、急性左心衰)，如發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)處理，如急性心肌梗死病人溶栓治療后，冠狀動(dòng)脈的有效灌注，即胸痛可迅速消失或減輕，抬高的ST段2h內(nèi)明顯恢復(fù)或下降，說明溶栓治療成功。必要時(shí)做經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張成形術(shù)，以解除冠脈狹窄，提高療效[4]。④患者需禁食至胸痛消失，然后予流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食，并控制食鹽和脂肪的攝入。由于患者發(fā)病后飲食量的減少和臥床，腸蠕動(dòng)減弱，引起便秘，所有AMI患者住院后應(yīng)使用緩瀉劑。⑤并發(fā)癥及監(jiān)測[5]。a.出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥，對溶栓后患者應(yīng)隨時(shí)觀察有無皮膚黏膜出血、嘔血、便血、牙齦出血和注射部位淤血，危及生命的顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、腹膜內(nèi)、消化道出血。如有出血現(xiàn)象及時(shí)通知醫(yī)生，減少或停用抗凝藥物，必要時(shí)止血治療。穿刺應(yīng)減少次數(shù)，穿刺后可適當(dāng)延長局部壓迫止血的時(shí)間。b.溶栓期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，溶栓開始后3h每30min記錄1次全導(dǎo)心電圖，嚴(yán)格固定導(dǎo)聯(lián)電極位置，詳細(xì)記錄心電圖檢查時(shí)間，特別注意觀察ST段變化，及早發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常。其發(fā)生突然且多無先兆，如不注意觀察及早發(fā)現(xiàn)或搶救不及時(shí)可導(dǎo)致患者猝死，因此對溶栓患者必須進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，備好除顫儀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。c.低血壓的護(hù)理。低血壓也是溶栓后常見的并發(fā)癥，應(yīng)密切檢測血壓及觀察患者一般狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、皮膚濕冷及面色蒼白等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。

5 討論

約90%的AMI患者在發(fā)病早期于冠脈內(nèi)可見新鮮血栓，余10%的患者亦可能有血栓形成，但由于局部纖維蛋白溶解反應(yīng)而消失。AMI目前最有效的治療是介入治療，其次就是溶栓治療，靜脈溶栓是AMI超早期非常有效的治療手段，可縮小梗死面積，顯著減少、減輕并發(fā)癥和改善預(yù)后，預(yù)防左室擴(kuò)大和重構(gòu)，降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。溶栓再灌注治療的效果具有明顯的時(shí)間依賴性，即溶栓治療開始時(shí)間越早，梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率越高。因此，護(hù)士應(yīng)迅速建立靜脈通道，做好溶栓前的準(zhǔn)備，按醫(yī)囑輸入溶栓藥，并在用藥期間密切觀察病人病情和及時(shí)地配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，提高對病情觀察的預(yù)見性和準(zhǔn)確性，仔細(xì)觀察病情變化，并實(shí)施正確的護(hù)理對策，預(yù)防并發(fā)癥，以提高靜脈溶栓治療的成功率。

綜上所述，我們采取綜合細(xì)致的護(hù)理取得了良好的護(hù)理效果，有效地配合了臨床治療，患者痛苦得以減輕。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 唐林青. 鏈激酶溶栓治療急性心肌梗死84例療效觀察[J]. 貴州醫(yī)藥，2009，33(11):993.

[2] 祝軍. 尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死55例療效觀察[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(33):97-98.

[3] 顏秀麗，黃艷麗. 68例心肌梗死患者溶栓治療的護(hù)理體會[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(33):158.

[4] 韓麗娟，于濤麗，于永芳. 瑞替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2009，5(11):71-72.

[5] 馬悅光. 急性心肌梗死靜脈溶栓并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(31):178-179.

(收稿日期:2010-02-25)