介入聯(lián)合手術(shù)治療Ⅰb2-Ⅱb期宮頸癌22例療效觀察

[摘要] 目的 探討子宮動脈栓塞化療聯(lián)合手術(shù)治療局部晚期宮頸癌的臨床療效。方法 對22例宮頸癌Ⅰb2-Ⅱb期患者行超選擇性子宮動脈插管化療栓塞，介入化療后10～14d評定腫瘤縮小情況，隨后行根治性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果 22例行1療程術(shù)前化療，有效率95.45%，其中CR 4例(18.18%)，PR 11例(50.00%)，MR 6例(21.27%)。21例完成手術(shù)。結(jié)論 子宮動脈化療栓塞用于宮頸癌根治新輔助化療安全有效，可在短期內(nèi)有效控制腫瘤生長，縮小病灶，有利于腫瘤根治切除。介入有效后應(yīng)盡早手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌; 介入; 化療栓塞+手術(shù)

[中圖分類號] R737.33 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-41-02

宮頸癌是最常見的婦科腫瘤之一，早期以手術(shù)為主;中晚期以放療為主，輔以手術(shù)或化療。放療可致卵巢功能損傷，生殖道纖維化、攣縮，影響中青年女性正常性生活。巨塊型宮頸癌腫瘤負荷大，手術(shù)切凈的可能性小，盡管根治術(shù)后再放療，并未提高生存率，療效欠佳。隨著數(shù)字減影技術(shù)的發(fā)展，血管介入性治療日趨完善，為宮頸癌的治療提供了一種新的方法。我院通過對Ⅰb2-Ⅱb期宮頸癌患者手術(shù)前進行超選擇子宮動脈插管化療栓塞，以探討宮頸癌術(shù)前輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2007年5月～2008年6月我院收治的臨床診斷為Ⅰb2-Ⅱb期的宮頸癌患者22例為研究對象，均經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢病理確診，經(jīng)兩位副主任以上職稱的醫(yī)師共同檢查，按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟( FIGO，2000)臨床分期，Ⅰb2期15例，Ⅱa期4例，Ⅱb期3例。病理分類鱗癌21例，腺癌1例。年齡最小29歲，最大51歲，平均年齡40歲。其中>50歲4例，45～50歲6例，40～45歲2例，30～40歲8例，≤30歲2例。

1.2 宮頸癌術(shù)前新輔助動脈化療適應(yīng)證

(1)主要針對局部腫瘤直徑≥4cm局部晚期巨塊型宮頸癌(Ⅰb2期-Ⅱa期);(2)Ⅱb期巨塊型晚期宮頸癌的年輕患者，以實施保留功能的宮頸癌切除術(shù)，免除放療對陰道及卵巢的損傷。術(shù)前查血常規(guī)、凝血酶原時間，活動度、肝腎功能、胸片及心電圖正常，卡勞夫斯基(Karnofsky)評分≥70分，評估手術(shù)和化療的安全性。

1.3 治療方法

化療藥物選擇順鉑80mg/m2、5-氟尿嘧啶1000mg/m2、阿霉素60mg/m2。以腫瘤主要供血側(cè)子宮動脈為主灌注，對側(cè)為輔。DSA監(jiān)控，局麻下取右側(cè)股動脈穿刺點，采用Seldinger技術(shù)完成股動脈置管后，送入導(dǎo)管至腹主動脈分叉上2～3cm處進行血管造影，明確子宮動脈走向及腫瘤供血情況，采用Cobroa 導(dǎo)管插入左側(cè)子宮動脈，再造影確認無誤后灌注化療藥物及恩丹西酮8mg、氟美松10mg，后用帶有少量抗癌藥物的1～3mm3明膠海綿顆粒加7號真絲線段(長1～2mm)均勻緩慢注入栓塞子宮動脈，完畢后造影證實栓塞可靠。同法栓塞對側(cè)子宮動脈。術(shù)后穿刺點加壓包扎，右腿伸直制動12h，觀察足背動脈搏動情況。同時靜脈水化3d，預(yù)防感染。觀察并記錄化療后不良反應(yīng)。

1.4 療效評定

化療后10～14d婦檢、盆腔B 超或盆腔CT 檢查，評價局部腫瘤及宮旁情況。評定標(biāo)準(zhǔn)為(WHO):腫塊消失為完全緩解(CR);腫塊縮小50%以上為明顯緩解(PR);腫塊縮小25%～50%為好轉(zhuǎn)(MR);無新病灶出現(xiàn)為穩(wěn)定(SD);腫塊增大或出現(xiàn)新病灶為病變進展(PD)。顯效包括CR、PR，有效包括CR、PR、MR，無效包括SD、PD[1]。

2 結(jié)果

2.1 22例患者化療1個療程

有效率95.45%(21/22)，其中CR 4例(18.18%)，PR 11例(50.00%)，MR 6例(27.27%)。Ⅰb2期有效率100%(15/15)，Ⅱa期有效率100%(4/4)，Ⅱb期有效率66.67%(2/3)，Ⅱb期1例無效。21例完成手術(shù)，1例Ⅱb期MRI提示宮旁浸潤重，無法完成手術(shù)，估計繼續(xù)介入治療療效不佳，改用根治性放療。

2.2 化療毒副反應(yīng)

根據(jù)抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)(WHO)。主要為消化道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)及心臟毒性。消化道Ⅰ度反應(yīng)9例，Ⅱ度反應(yīng)7例，Ⅲ度反應(yīng)5例;給予胃復(fù)安、歐貝等處理緩解。白細胞下降3例，均為Ⅰ度[(3.0～3.9)×109/L]，無特殊處理，2周后回升正常。脫發(fā)Ⅰ度反應(yīng)(輕度脫發(fā))9例，Ⅱ度反應(yīng)(中度，斑狀脫發(fā))7例。心臟毒性Ⅰ度反應(yīng)9例，無特殊處理。

2.3 動脈栓塞并發(fā)癥

一側(cè)臀部及會陰部疼痛3例，可以耐受，2～3d自行緩解。輕度發(fā)熱9例(37.8～38.0℃)，多于3d后消失。無1例出現(xiàn)穿刺部位血腫、其他組織器官壞死等嚴重并發(fā)癥。

2.4 手術(shù)情況及并發(fā)癥

21例于化療后14～18d手術(shù)治療，全部行根治性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中11例同時行卵巢移位術(shù)，Ⅱb期2例術(shù)中捫及腹膜后淋巴結(jié)腫大(2cm)，術(shù)畢同時DDP腹腔化療。術(shù)中出血400～1000mL，平均600mL，手術(shù)時間平均236min(17~310min)，均較同期未介入者少。術(shù)中滲血少，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后保留導(dǎo)尿14d，術(shù)后10d開始夾閉導(dǎo)尿管行膀胱功能鍛煉。有4例尿潴留，經(jīng)再次保留導(dǎo)尿、針灸治療3d好轉(zhuǎn)。術(shù)后7～10d腹部傷口拆線，除1例脂肪液化外其余Ⅱ/甲。術(shù)后淋巴囊腫5例，未處理。無一例下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生。

2.5 病理

所有手術(shù)病例陰道切緣和宮旁均無癌殘留。術(shù)后病理有1例侵犯宮頸深肌層，其余均局限于宮頸。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，無卵巢轉(zhuǎn)移。有3例術(shù)后病理僅見少許癌細胞，12例見部分癌細胞壞死。

2.6 輔助治療

有2例術(shù)后PF化療4個療程+放療，6例術(shù)后行補充放療+同步DDP化療增敏。

2.7 隨訪

所有病例術(shù)后經(jīng)電話和門診檢查得到隨訪結(jié)果。隨訪時間4～31個月，中位隨訪時間22個月。均存活。

3 討論

3.1 宮頸癌術(shù)前子宮動脈化療栓塞安全有效

新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)即手術(shù)前或放療前進行化療，可使局部腫瘤縮小，清除或抑制可能存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶等其他高危病理因素，為根治手術(shù)創(chuàng)造條件，并提高放療的局部控制率，有助于改善宮頸癌的預(yù)后。優(yōu)點在于藥物直接進入腫瘤供血動脈，局部濃度高，作用集中，超選擇性插管到腫瘤供血子宮動脈內(nèi)注入藥物，因此到達局部藥物為100%，靶器官代謝消耗一部分藥物，其余經(jīng)靶器官靜脈回流入體循環(huán)，此時相當(dāng)于藥物從靜脈注入，再以一定比例進入病變器官，故動脈化療有雙重化療作用(局部+全身)[2];避免藥物首先經(jīng)肝、腎等組織而被破壞、排泄;減少了藥物與血漿蛋白結(jié)合而失效的概率;栓塞控制腫瘤破裂出血;阻斷腫瘤血運，導(dǎo)致腫瘤壞死，體積縮小，利于切凈，并可減少術(shù)時出血;術(shù)前栓塞，回流靜脈中若有瘤栓，可避免術(shù)中擴散;惡性腫瘤細胞的分裂速度快，對血氧的需求大，同時對缺血缺氧敏感，栓塞其主要供血動脈腫瘤明顯缺血，細胞膜通透性增加，更有利于抗癌藥物進入細胞內(nèi)產(chǎn)生殺傷作用;灌注后帶有抗癌藥物的栓塞可達持續(xù)高藥物濃度的目的。故可在短期內(nèi)有效控制腫瘤生長，縮小病灶，降低術(shù)前腫瘤分期，使原不能手術(shù)者獲手術(shù)機會，有利于腫瘤根治切除。手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前介入化療的患者可因?qū)m頸腫瘤縮小而使宮旁組織松動，這為徹底手術(shù)創(chuàng)造了條件，并且栓塞后手術(shù)出血少;本組22例中晚期宮頸癌經(jīng)化療后有21例成功地完成手術(shù)治療，陰道及宮旁切緣均陰性，僅1例Ⅱb 期未完成手術(shù)改用放療。

3.2 保護年輕患者卵巢功能和性功能

近年來HPV感染率在某些地區(qū)增高，宮頸癌發(fā)病率呈上升及低齡化趨勢[3]。以往宮頸癌Ⅱb期以上以放療為主，放療雖然是一個有效的治療方法，但其對生存質(zhì)量的不良影響是不可忽視的。盆腔外照射可導(dǎo)致卵巢功能衰退、陰道萎縮、放射性膀胱炎及放射性直腸炎，甚至膀胱直腸瘺或陰道直腸瘺，影響患者性功能和生存質(zhì)量。而新輔助化療可降低腫瘤分期，使原不能手術(shù)者獲得手術(shù)機會，使年輕患者保留卵巢功能和性功能成為可能。故術(shù)前子宮動脈栓塞化療聯(lián)合根治術(shù)的優(yōu)勢顯而易見，是一種安全有效的治療方案，臨床上值得推廣。本組有11例患者術(shù)中行卵巢移位以避免術(shù)后需補充放療時所致卵巢功能衰退。

3.3 療程及手術(shù)時間

動脈新輔助化療一般用1～3個療程為宜。因為無論鱗癌還是腺癌化療栓塞所取得的效果都是短暫的，應(yīng)爭取在最有利時機手術(shù)，否則可能會造成選擇性耐藥的腫瘤株獲得生長機會，反而延誤了手術(shù)治療時機。選擇于化療后15d左右手術(shù)，可避開骨髓抑制期，也避免動脈灌注化療后距手術(shù)時間過短，組織水腫明顯，術(shù)中滲血滲液嚴重，手術(shù)操作困難[1]。本組患者為單程化療有效，病人希望盡早手術(shù)治療;我院抓住動脈灌注化療后腫瘤縮小的有利時機適時進行手術(shù)，以免錯過最佳手術(shù)時機，也避免了化療后長時間引起的組織機化給手術(shù)帶來困難[1]。本組資料顯示術(shù)中出血及手術(shù)時間均少于同期未介入者。因此，單程有效病例，在化療后15d左右手術(shù)治療也可取得較佳療效，可供臨床參考。

[參考文獻]

[1] 沈鏗，郎景和. 婦科腫瘤臨床決策[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:343，296-297.

[2] 劉萍. 血管性介入治療在婦產(chǎn)科疾病中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀[M]. 第一屆中國·貴陽婦科疾病微創(chuàng)手術(shù)治療研討會資料匯編，2007:21-22.

[3] 章文華，李楠，吳令英，等. 重視宮頸癌患者年輕化趨勢[J]. 浙江腫瘤，2000，6(2):112-114.

(收稿日期:2010-01-29)